4057/06.2YXLSB.L1-6 - Tribunal da Relação de Lisboa

I. Como contrapartida da assistência médica e hospitalar prestada, o assistido está vinculado ao pagamento da respectiva retribuição.

II. Esse pagamento pode ser imputado a um terceiro, designadamente por efeito de um contrato de seguro celebrado com o assistido.

III. São as estipulações formais constantes do contrato de seguro que delimitam o vínculo jurídico das respectivas partes.

IV. É, nesse contexto, que tem de ser interpretado o “termo de responsabilidade”, emitido pela seguradora.

(Sumário do Relator)

Acordam no Tribunal da Relação de Lisboa:

I- RELATÓRIO

Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), a que, entretanto, sucedeu Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., instaurou, em 11 de Outubro de 2006, no 9.º Juízo Cível da Comarca de Lisboa, contra G... e M...Companhia ...S.A., acção declarativa, sob a forma de processo sumário, pedindo que os Réus fossem condenados a pagar-lhe a quantia de € 7 056,81, acrescida dos juros de mora desde a citação.

Para tanto, alegou, em síntese, que, no exercício da sua actividade, prestou ao R., a sua solicitação, cuidados de saúde em regime de clínica privada, que importaram um custo, no valor de € 7 056,81, emergindo a responsabilidade da R. do contrato de seguro, formalizado na apólice n.º

Entre o A. e a R. foi formalizada uma transacção, que viria a ser homologada, e nos termos da qual a última reconheceu dever a quantia de € 2 469,88, que o primeiro aceitou, vindo a acção a prosseguir apenas contra o R., com o pedido reduzido à quantia de € 4 586,93, acrescida dos juros de mora desde a citação.

Contestou o R., alegando, fundamentalmente, que cabia à R. o pagamento total das despesas hospitalares.

Respondeu o A., alegando que, nos termos do contrato de seguro, a R. apenas respondia por 35 % das referidas despesas.

Em 22 de Julho de 2009, foi proferido despacho saneador-sentença, que absolveu o R. do pedido.

Inconformado com a decisão, recorreu o Autor, que, tendo alegado, formulou essencialmente, as seguintes conclusões:

a) O Recorrido não pode prevalecer-se do contrato de seguro de saúde, senão na estrita medida das coberturas e capitais contratados, e de cujo teor não pode invocar desconhecimento.

b) O Tribunal a quo deveria ter aplicado o preceito contido no n.º 2 do art. 762.º do CC.

c) Não revestem a natureza de declarações negociais as comunicações efectuadas pela seguradora quer ao Recorrente quer ao Recorrido, no âmbito da execução do referido contrato, destinadas a autorizar a realização dos actos médicos, pelo que não são aplicáveis as disposições dos arts. 236.º e 238.º do CC.

Contra-alegou o Réu, no sentido de ser negado provimento ao recurso.

Corridos os vistos legais, cumpre apreciar e decidir.

Neste recurso, está essencialmente em causa o pagamento da assistência médica hospitalar pelo assistido.

II- FUNDAMENTAÇÃO

2.1. Foram dados como provados os seguintes factos:

1. Ao R. foram prestados, entre 20 de Outubro de 2003 e 23 de Outubro de 2003, em regime de clínica privada, cuidados de saúde, em regime ambulatório e de cirurgia com utilização do bloco e internamento por três dias.

2. O A. emitiu a factura n.º 3024790, de 10.11.2003, em nome da Companhia de Seguros M..., no valor de € 7 056,81.

3. O R. subscreveu, a 5 de Abril de 2000, a proposta de adesão ao seguro de ramo doença, cuja cópia consta de fls. 102.

4. Ao contrato corresponde o n.º .... de apólice, ao qual são aplicáveis as condições particulares e gerais de fls. 104 a 138.

5. O R. optou pela cobertura base: comparticipação rede M... 100%; comparticipação fora da rede 35%.

6. A R. enviou ao R., com a data de 8 de Outubro de 2003, a comunicação de fls. 72: “na sequência do pedido de pré-autorização para realização de uma intervenção cirúrgica, com admissão hospitalar no dia 20 de Outubro de 2003, solicitado pelo Dr. H..., vimos informar que este foi aprovado, na Casa de Saúde (...), com autorização n.º ..... (…). O termo de responsabilidade emitido apenas significa uma garantia de financiamento de despesas de saúde junto das unidades de saúde integrantes da rede M..., nos termos expressamente contratados pela M... com as mesmas. (…). Não é garantida qualquer comparticipação para além dos capitais disponíveis à data do acto médico, independentemente do momento da sua verificação, pelo que qualquer importância paga pela M... nessas circunstâncias deverá ser reembolsada por V.Exa”.

7. Com data de 8 de Outubro de 2003, a R. comunicou à Casa de Saúde (..) “termo de responsabilidade” (…) “o presente “termo” considera-se emitido condicionalmente em caso de pendência de facturação da unidade de saúde destinatária relativa ao mesmo cliente M..., apenas podendo ser liquidado o valor correspondente após integral realização de contas. Não é garantida qualquer comparticipação para além dos capitais disponíveis à data do acto médico, independentemente do momento da sua verificação. O presente “termo de responsabilidade” apenas significa uma garantia de financiamento de despesas de saúde junto de entidades de saúde integrantes da rede M..., nos termos expressamente contratados pela M... relativamente a despesas institucionais e a preços fechados, quando aplicáveis”.

8. No anexo àquele documento seguiu o seguinte (fls. 143/145): “para os clientes M..., em função das coberturas e capitais de cada seguro, poderão existir diferentes percentagens de financiamento e/ou co-pagamento directos aos prestadores. Assim e de acordo com as coberturas e capitais disponíveis, deverá ser directamente cobrado ao cliente € 150,00 de co-pagamento. A factura do remanescente deverá ser enviada à M... de acordo com o protocolo estabelecido, sempre acompanhada deste anexo e da cópia do recibo pago pelo cliente”.

9. A 1 de Abril de 2005, a R. comunica ao A. que (fls. 73) “considerando que as condições do seguro da pessoa indicada prevê um financiamento de despesas realizadas fora da rede M..., na percentagem de 35%, a M... disponibiliza-se ao pagamento directo a essa instituição do valor correspondente, no montante de 2 469,88 euros”.

10. O A. comunicou ao R., com cópia da carta referida (fls. 65) “a fim de dar andamento ao nosso processo administrativo que se encontra pendente neste serviço, referente aos serviços hospitalares que lhe foram prestados, em 20.10.2003 e que importam em € 7 056,81, solicita-se a V.Exa que nos informe qual a entidade que se responsabiliza pelo pagamento dos restantes 65 % das despesas hospitalares em questão”.

2.2. Descritos a dinâmica processual e os factos provados, que não vêm impugnados, importa conhecer do objecto do recurso, delimitado pelas respectivas conclusões, e cuja questão jurídica emergente foi já especificada.

O fundamento da acção ou a causa de pedir relativamente ao Apelado emerge da assistência médica e hospitalar que lhe foi prestada, conforme alegado na petição inicial, assistência que o próprio confessou na respectiva contestação.

Deste modo, como contrapartida da referida prestação, o Apelado ficou vinculado ao pagamento da respectiva retribuição (art. 406.º, n.º 1, do Código Civil).

Para afastar a sua responsabilidade pelo respectivo pagamento, o Apelado invocou a celebração de um contrato de seguro com a M... – Companhia de Seguros, S.A., e um “termo de responsabilidade” emitido por esta última.

Na verdade, a assunção por terceiro da obrigação de pagar as despesas com a assistência médica e hospitalar seria susceptível de imputar àquele, a título principal, a obrigação do pagamento daquelas despesas.

Nesse âmbito, o contrato de seguro, celebrado entre o Apelante e a M..., S.A., previa uma comparticipação desta de 100 % na rede M... e 35 % fora dessa rede.

Os direitos e obrigações das partes são fixados pelo contrato, que, tratando-se de um contrato de seguro, tem natureza formal. São, pois, as estipulações formais constantes do contrato que têm o efeito de delimitar o vínculo jurídico das partes envolvidas, importando que no seu cumprimento as mesmas procedam com observância das regras da boa fé (art. 762.º, n.º 2, do Código Civil).

Como se referiu, o financiamento dos cuidados de saúde, que o contrato de seguro contemplava, previa duas situações, conforme aqueles cuidados fossem ministrados pela rede M... ou, então, fora dessa rede. Cabia ao segurado, ainda nos termos do contrato, escolher a entidade prestadora dos cuidados de saúde, para o que a seguradora lhe facultaria a lista dos prestadores de serviços integrantes na rede M.... Deste modo, para beneficiar de uma comparticipação de 100 %, o segurado tinha de escolher uma entidade integrante da rede M..., pois, de contrário, apenas poderia ter direito a uma comparticipação de 35 %. Por isso, pretendendo a comparticipação máxima garantida pelo contrato, não podia alhear-se, no momento da escolha, do conhecimento das entidades integrantes da rede M... e de optar por uma delas.

É no contexto do contrato de seguro formalizado pelas partes que tem de ser interpretado o apelidado “termo de responsabilidade”, emitido pela seguradora. Assim, se o mesmo é apresentado a uma entidade de saúde que não integra a rede M..., não se pode esperar que possa garantir mais do que aquilo que está previsto no respectivo contrato. A obrigação decorre do contrato e a declaração contida no referido termo serve apenas como comprovativo da existência da garantia de pagamento constante do contrato de seguro.

Para que ao Apelado não fosse exigido o pagamento do remanescente dos 35% das despesas médicas e hospitalares, era indispensável que tivesse alegado e demonstrado que o Apelante estava integrado na rede M... (art. 342.º, n.º 2, do Código Civil).

Não o tendo feito, desde logo pela falta de alegação, não pode o Apelado deixar de suportar tal pagamento, nomeadamente como beneficiário da prestação de serviços médicos e hospitalares realizados pelo Apelante.

Deste modo, e ao contrário do entendimento sufragado pela sentença recorrida, o Apelado está obrigado a pagar ao Apelante o remanescente dos 35% daquelas despesas, no valor de € 4 586,93, acrescido ainda dos juros de mora, desde a citação (art. 805.º, n.º 1, do Código Civil).

2.3. Em conclusão, pode extrair-se de mais relevante:

I. Como contrapartida da assistência médica e hospitalar prestada, o assistido está vinculado ao pagamento da respectiva retribuição.

II. Esse pagamento pode ser imputado a um terceiro, designadamente por efeito de um contrato de seguro celebrado com o assistido.

III. São as estipulações formais constantes do contrato de seguro que delimitam o vínculo jurídico das respectivas partes.

IV. É, nesse contexto, que tem de ser interpretado o “termo de responsabilidade”, emitido pela seguradora.

2.4. O Apelado, ao decair no recurso, assim como em parte da acção, é responsável pelo pagamento das custas, em conformidade com a regra da causalidade, consagrada no art. 446.º, n.º s 1 e 2, do Código de Processo Civil.

III- DECISÃO

Pelo exposto, decide-se:

1) Conceder provimento ao recurso, revogando a decisão recorrida e, em consequência, condenar o Réu a pagar ao Autor a quantia € 4 586,93, acrescida dos juros de mora a partir da citação.

2) Condenar o Réu no pagamento das respectivas custas, em ambas as instâncias.

Lisboa, 6 de Maio de 2010

(Olindo dos Santos Geraldes)

(Fátima Galante)

(Ferreira Lopes)