9426/2007-6 - Tribunal da Relação de Lisboa

I. Se, nos termos das Condições Especiais de Seguro de Saúde Individual, se estipular que a seguradora cobrirá as despesas com “Assistência Pós-Operatória” até 60 dias após a alta hospitalar, incluindo tratamentos prescritos pelo médico, como complemento necessário da intervenção cirúrgica a que o segurado foi submetido, deve entender-se que deve ser responsabilizada por um tratamento que se inicie dentro desses 60 dias e que apenas se venha a concluir após o seu decurso por ter de ser realizado em várias sessões.

II. Assim, tendo ao segurado sido prescrito um tratamento de radioterapia em consequência e complemento de uma intervenção cirúrgica a que foi submetido, por ser o mais eficaz para garantir a sua cura, o qual, tendo-se iniciado dentro dos 60 dias após a alta hospitalar, apenas se veio a concluir depois, deve a seguradora ser responsabilizada pelo pagamento integral desse tratamento. (PR).

ACORDAM NO TRIBUNAL DA RELAÇÃO DE LISBOA:

I. OBJECTO DO RECURSO E QUESTÕES A SOLUCIONAR.

No Tribunal Cível da Comarca de Lisboa, Fernando intentou a presente acção declarativa de condenação, com processo ordinário, contra Companhia de Seguros …, S.A., alegando, em síntese, que celebrou com a R. um seguro de saúde vitalício, tendo participado determinado sinistro contido no âmbito do mesmo, do qual a R. se recusou pagar parte das despesas.

Termina pedindo que a R. condenada a pagar ao A. € 3.871,76, acrescidos de juros legais desde 24/08/2004 até integral pagamento, a título de danos patrimoniais; e ainda a pagar ao A. a quantia de € 15.000,00, acrescida de juros a contar da citação, para ressarcimento de danos de natureza não patrimonial.

A R. contestou alegando, resumidamente, que as quantias que recusou pagar correspondem a despesas não abrangidas no contrato de seguro celebrado entre as partes, concluindo pela sua absolvição do pedido.

Prosseguindo os autos os seus trâmites, procedeu-se a audiência de discussão e julgamento, sendo depois proferida sentença, julgando a acção improcedente e absolvendo a ré do pedido.

Inconformado com a decisão, veio o A. interpor recurso para este Tribunal da Relação, apresentando doutas alegações, com as seguintes CONCLUSÕES:

1.° O presente recurso incide sobre a douta decisão que julgou totalmente improcedente a acção proposta pelo recorrente, absolvendo a ré do pedido.

2.° A situação nos presentes autos tem que ver com um contrato de seguro de saúde celebrado entre o recorrente e a recorrida, e nomeadamente com o não pagamento pela recorrida da totalidade dos tratamentos de radioterapia realizados pelo recorrente.

3.° Na sentença recorrida entendeu-se que o não pagamento desses tratamentos não constitui qualquer incumprimento, porquanto a recorrida apenas se recusou a pagar os tratamentos de radioterapia que ultrapassaram os 60 dias subsequentes à alta hospitalar, conforme resulta da cláusula 2.2.5. do contrato.

4.° Porém, no entender do recorrente, a referida cláusula permite uma interpretação diferente da que fez o Tribunal "a quo".

5.° Isto porque a cláusula não especifica se os tratamentos em causa devem estar concluídos nos 60 dias após a alta hospitalar ou se devem iniciar-se nesse prazo, nem tão pouco o contrato esclarece esta questão.

6.° Assim, a interpretação da cláusula 2.2.5. só pode ser a de que os tratamentos devem iniciar-se nos 60 dias após a alta hospitalar para poderem ser considerados como assistência pós-operatória.

7.° No caso dos presentes autos, o recorrente teve alta hospitalar no dia 10 de Maio de 2004 e iniciou os tratamentos de radioterapia no dia 24 de Junho de 2004 - arts. 11.° e 30.° dos factos provados.

8.° Face ao teor das Condições Especiais do Contrato de Seguro celebrado entre o recorrente e a recorrida, em particular a cláusula 2.2.5., a recorrida deverá ser responsabilizada pelo pagamento da totalidade dos tratamentos realizados pelo recorrente, por terem sido iniciados no prazo dos 60 dias após a alta hospitalar e porque foram consequência necessária da intervenção cirúrgica realizada pelo mesmo.

9.° Qualquer outra interpretação da referida cláusula, revela-se em manifesta oposição com a realidade médica e humana, nomeadamente nas doenças do foro oncológico, nas quais nunca os tratamentos prescritos pelo médico estarão concluídos nos 60 dias após a alta hospitalar.

10.° A recorrida poderá alegar que não pode custear tratamentos aos seus segurados por períodos indeterminados ou que porventura se prolonguem, in maxime, para o resto da vida.

11.° Contudo, entendemos que, nesses casos, a recorrida deveria agravar os correspondentes prémios de seguro, por forma a adequar os seus seguros de saúde à realidade médica, e por forma a oferecer aos seus segurados várias modalidades de seguros, adequados à realidade de cada um.

12.° Ainda assim, sempre se dirá que se pode questionar se a radioterapia deve ser qualificada como “assistência pós-operatória”, tal como entendeu a recorrida, e também o Tribunal "a quo".

13.° Tal como já dissemos e resulta dos factos provados, os tratamentos de radioterapia são uma consequência necessária da intervenção cirúrgica, e foram prescritos por serem os mais eficazes para garantir a cura do paciente - facto provado 23.°

14.° Ao analisarmos a cláusula 2.2.5., verificamos que se refere que estão incluídas a medicina de reabilitação e as curas termais.

15.° Não menosprezando aqueles tratamentos, cumpre dizer que os mesmos não representam uma cura para os pacientes, mas sim uma melhoria do seu estado de saúde.

16.° Contrariamente à radioterapia (ou qualquer outro tratamento do foro oncológico): se os doentes não realizarem estes tratamentos, correm efectivo e real perigo de vida, afigurando-se necessários e imprescindíveis à cura do doente.

17.° Assim, não pode a realização e conclusão da radioterapia ser limitada a 60 dias após a alta hospitalar, conforme fez a recorrida e conforme entendeu o Tribunal.

18.° A radioterapia configura uma consequência necessária da intervenção cirúrgica a que o recorrente foi submetido - artigo 24.° dos factos provados - e como tal configura uma despesa médica relacionada com o acto operatório, incluída no ponto 2.2 do artigo 2.º das Condições Especiais do contrato de seguro, no qual se refere que a seguradora "comparticipará os despesas médicas relacionadas com o acto operatório (...)"

19.° Pelo exposto, deveria ter sido julgada procedente a acção proposta pelo recorrente, com a consequente condenação da recorrida no pagamento da totalidade dos tratamentos realizados pelo recorrente, bem como no pagamento dos danos não patrimoniais por si sofridos.

20.° Conclui-se, destarte, que a douta decisão recorrida violou o disposto nos artigos 798.° e seguintes do Código Civil.

A R. contra-alegou, pugnando pela manutenção da decisão recorrida.

Admitido o recurso na forma, com o efeito e no regime de subida devidos, subiram os autos a este Tribunal da Relação, sendo que nada obstando ao conhecimento da apelação, cumpre decidir.

A questão a resolver é a de saber se o contrato de seguro celebrado entre as partes contempla as despesas com assistência ambulatória para além de 60 a contar da alta hospitalar, desde que necessárias e prescritas naquele prazo.

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II. FUNDAMENTOS DE FACTO.

Consideram-se provados os seguintes factos:

1. Em 1989, o Autor celebrou com a Ré um contrato de Seguro de Saúde vitalício, “Maxiplan 03” Plano C/03132001012, com o número de contrato 15 319 335 293 (A).

2. O referido contrato tem por objecto garantir às pessoas seguras, as prestações convencionadas e as prestações indemnizatórias, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante a vigência do contrato, nos termos das condições gerais, especiais e particulares (B).

3. Em Dezembro de 2003, o Autor deslocou-se ao consultório do seu médico assistente, tendo manifestado alguns sintomas que indiciavam problemas na próstata, impondo-se a realização de exames complementares (C).

4. Assim sendo, no dia 17/03/2004, o Autor realizou uma biopsia prostática, a qual mostrou a existência de um adenocarcinoma da próstata (D).

5. O médico cirurgião, no seu relatório médico, concluiu que se tratava de um tumor no apex direito e terço médio esquerdo e direito, com invasões neurais e invasão da cápsula (E).

6. Em consequência do diagnóstico efectuado, determinou o médico cirurgião que se impunha uma prostactomia radical, de forma a poder debelar o tumor (F).

7. A cirurgia foi marcada no Hospital CUF descobertas, para o dia 5 de Maio de 2004 (G).

8. Assim, o Autor solicitou aos seus médicos os relatórios da sua situação clínica e relatório da fundamentação da necessidade da intervenção cirúrgica, de forma a poder accionar o seguro de saúde junto da ora Ré (H).

9. Tendo sido emitido termo de responsabilidade pela ora Ré relativo ao Autor (I).

10. Mediante o qual a Ré se responsabilizava, nos termos da apólice de seguro do Autor, pelas despesas hospitalares e honorários médicos, correspondente a Prostectomia Radical Retropúbica (J).

11. Assim sendo, o Autor foi internado no Hospital referido no dia 4 de Maio de 2004 e tendo alta a 10 de Maio de 2004 (K).

12. Ainda no decurso do mês de Maio, no dia 24, o Autor deslocou-se ao Hospital onde foi submetido à intervenção cirúrgica acima descrita, sendo o seu estado clínico pós-operatório avaliado pelo médico urologista (L).

13. Em dia 7 de Junho de 2004, a Ré tomou posição informando que os tratamentos de radioterapia prescritos ao Autor não seriam cobertos pela apólice de seguro, uma vez que, tendo sido prescritos 35 tratamentos diários e tendo os mesmos início em Junho, o fim das sessões de radioterapia ultrapassaria o período de 60 dias após a alta hospitalar (M).

14. Em 20/01/2005, o Autor recebeu uma carta da Ré informando ter procedido ao pagamento da quantia de € 2921,04 (Dois mil, novecentos e vinte e um Euros e quatro Cêntimos), de um total de € 6792,80, ficando, alegadamente, a cargo do Autor a quantia remanescente, no valor de € 3871,76 (Três mil, oitocentos e setenta e um Euros e setenta e seis Cêntimos) (N).

15. Nos termos do artigo 2º, nº 2.2.5 das Condições Especiais do Seguro de Saúde Individual a seguradora cobrirá as despesas com Assistência Pós-Operatória – até 60 dias após a alta hospitalar incluindo…c) Tratamentos prescritos pelo médico, incluindo medicina de reabilitação e curas termais (excluindo transportes e despesas hoteleiras) (O).

16. Nos termos do artigo 1º, 5º parágrafo das Condições Gerais da Apólice de Seguro de Saúde é considerada doença: a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente, desde que medicamente reconhecida e certificada por documento comprovativo (P).

17. À data da celebração do contrato de seguro dos autos, as Condições Gerais então em vigor determinavam no seu artigo 4º, 4.1 das Condições Gerais que: “O presente contrato tem por objecto garantir prestações em caso de doença (…) da pessoa segura, que originem: c) assistência ambulatória (…)” (Q).

18. Na mesma data, as Condições Gerais então em vigor determinavam no seu artigo 4º, 4.2 que a natureza e o montante das prestações são definidas nas Condições Especiais e Particulares do Contrato (doc. de fls. 30 junto pela A. e não posto em causa pela R.).

19. Após Julho de 1996, as Condições Gerais do Seguro de Saúde Individual … passaram a ter outro texto, o qual foi enviado ao A. que o recebeu e entendeu (R).

20. No novo texto inexiste norma idêntica à do anterior artigo 4, 4.1. (S).

21. O art. 2º, 2.1, do novo texto dispõe que o presente contrato tem por objecto o reembolso, ao Beneficiário, das despesas médicas em caso de doença ou acidente, ou ainda o pagamento de um subsídio diário. A cobertura, a natureza e o montante das prestações são definidos nas condições Especiais e Particulares (T).

22. No dia 24 de Maio, o médico prescreveu ao A. um tratamento de radioterapia (1º).

23. O tratamento de radioterapia foi prescrito por ser o mais eficaz para garantir a cura do paciente por erradicação das células cancerosas (2º).

24. Tendo sido prescrita ao Autor uma série de 35 tratamentos, incluindo consultas e administração de 32 – 35 fracções diárias de radiação, como consequência necessária da intervenção cirúrgica a que o Autor fora submetido (3º).

25. Os tratamentos de radioterapia, face ao quadro clínico do Autor, eram necessários e inadiáveis, na avaliação do médico (4º).

26. E deviam ser efectuados sem interrupções (5º).

27. Em consequência, o Autor contactou a Ré, por intermédio da Sociedade Gestora …, a qual sempre efectuou os contactos entre o Autor e os vários departamentos da Ré (6º).

28. De forma a poder solicitar à ora Ré a emissão de novo termo de responsabilidade para a realização daqueles tratamentos (7º).

29. Bem como para, nos termos da apólice de seguro, informar a Ré acerca da data prevista pelo médico assistente para o início do tratamento para o dia 8 de Junho de 2004 (8º).

30. Em 8 de Junho o A. fez as tatuagens e exames necessários à radioterapia, e iniciou os tratamentos de radioterapia propriamente ditos em 24/06/2004 (10º).

31. O último tratamento teve lugar em 11/08/2004 (11º).

32. Todos os tratamentos de radioterapia prescritos, cuja comparticipação foi recusada pela Ré, foram aconselhados pelo médico cirurgião (12º).

33. O A. remeteu o recibo de pagamento aos serviços da R. em 20/09/2004 (13º).

34. Por causa da recusa da R. em comparticipar os tratamentos, o A. ficou mais ansioso e preocupado (14º a 17º).

35. O Autor foi, entretanto, reformado por doença, tendo-lhe sido atribuída uma incapacidade permanente de 80% (18º).

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III. FUNDAMENTOS DE DIREITO.

Discute-se na acção e no recurso se por força do contrato de seguro de saúde, celebrado entre o recorrente e a recorrida, assiste direito ao primeiro ao pagamento pela seguradora recorrida da totalidade dos tratamentos de radioterapia realizados pelo recorrente, ou seja, aos que tiveram lugar após os 60 dias subsequentes à alta hospitalar.

Como vem provado, à data da celebração do contrato de seguro dos autos, as Condições Gerais então em vigor determinavam, no seu artigo 4º, 4.1 das Condições Gerais, que: “o presente contrato tem por objecto garantir prestações em caso de doença (…) da pessoa segura, que originem: c) assistência ambulatória (…)”.

Determinavam ainda, no seu artigo 4º, 4.2, que a natureza e o montante das prestações eram definidas nas Condições Especiais e Particulares do Contrato.

Por seu lado, nos termos do artigo 2º, nº 2.2.5, das Condições Especiais do Seguro de Saúde Individual, a Portugal Previdente cobrirá as despesas com “Assistência Pós-Operatória – até 60 dias após a alta hospitalar incluindo:

a) Elementos auxiliares de diagnóstico;

b) Análises clínicas e anátomo-patológicas;

c) Tratamentos prescritos pelo médico, incluindo medicina de reabilitação e curas termais (excluindo transportes e despesas hoteleiras)”.

Em face das estipulações descritas do contrato de seguro de saúde dos autos, entendeu-se na sentença recorrida que o não pagamento dos tratamentos que o recorrente reclama, não constitui qualquer incumprimento, porquanto a recorrida apenas se recusou a pagar os tratamentos de radioterapia que ultrapassaram os 60 dias subsequentes à alta hospitalar, conforme resulta da cláusula 2.2.5. do contrato.

Por entendimento oposto se bate o recorrente nas suas bem gizadas alegações de recurso, por, em seu entender, a referida cláusula permitir uma interpretação diferente da que fez o Tribunal "a quo", dado que a mesma não especifica se os tratamentos em causa devem estar concluídos nos 60 dias após a alta hospitalar ou se devem iniciar-se nesse prazo, nem tão pouco o contrato esclarece esta questão. Assim, a interpretação da cláusula 2.2.5. só pode ser a de que os tratamentos devem iniciar-se nos 60 dias após a alta hospitalar para poderem ser considerados como assistência pós-operatória.

Argumenta ainda o recorrente que qualquer outra interpretação da referida cláusula, revela-se em manifesta oposição com a realidade médica e humana, nomeadamente nas doenças do foro oncológico, nas quais nunca os tratamentos prescritos pelo médico estarão concluídos nos 60 dias após a alta hospitalar.

Ora, está provado que o Autor teve alta a 10 de Maio de 2004 e no dia 24 de Maio, o médico, como consequência necessária da intervenção cirúrgica a que fora submetido, prescreveu-lhe um tratamento de radioterapia, por ser o mais eficaz para garantir a cura do paciente por erradicação das células cancerosas, incluindo a administração de 32 – 35 fracções diárias de radiação.

Os tratamentos de radioterapia, face ao quadro clínico do Autor, eram necessários e inadiáveis, na avaliação do médico e deviam ser efectuados sem interrupções. Em 8 de Junho o A. fez as tatuagens e exames necessários à radioterapia, e iniciou os tratamentos de radioterapia propriamente ditos em 24/06/2004 e o último tratamento teve lugar em 11/08/2004.

Ora, afigura-se-nos que ao recorrente assiste razão.

Embora na matéria de facto se aluda, ora a tratamento de radioterapia ora a tratamentos de radioterapia, o que verdadeiramente está em causa é um único tratamento de radioterapia prescrito pelo médico após uma intervenção cirúrgica e como consequência necessária dessa intervenção cirúrgica e que, por natureza, tinha de ser realizado durante um número determinado de sessões, com início e termo ajustados para a situação, tudo conforme prescrição e superintendência médica.

Este tratamento foi prescrito e iniciado dentro dos 60 dias após a alta hospitalar do Autor, mas quando veio a ser concluído, em 11.08.2004, já haviam decorrido aqueles 60 dias, que se perfizeram em 10.07.2004.

Sucede que o tratamento quando se perfizeram os 60 dias estava em curso e não parece razoável se defenda que a seguradora recorrida apenas deva ser responsabilizada, nos termos da cláusula contratual acima citada, pelo seu pagamento até ao momento em que aqueles 60 dias se contaram, sob pena de o tratamento ter até de ser interrompido se o paciente não tivesse meios de custear a parte restante. Como parece que deve suceder, por idêntica razão, se em causa estiver um tratamento de medicina de reabilitação ou de curas termais a que alude a mesma cláusula contratual.

Acresce que o tratamento de radioterapia em causa foi prescrito ao apelante, como consequência necessária da intervenção cirúrgica a que fora submetido e por ser o mais eficaz para garantir a cura do paciente, o que só pode ser visto como um complemento necessário da intervenção cirúrgica a que o apelante foi submetido.

Fazendo assim todo o sentido que este complemento esteja abrangido pela cláusula contratual que responsabiliza a seguradora pelo seu pagamento.

A este entendimento contrapõe a seguradora recorrida que então o segurado poderia munir-se de número infindável de prescrições médicas para ir utilizando quando lhe aprouvesse, o que estaria totalmente fora do âmbito do contrato e do sentido que lhe atribuiria um declaratário normal.

Mas não parece que tenha razão.

Teria razão se as prescrições fossem feitas nos termos que exemplifica. Teria razão se ao apelante, em vez de um tratamento de radioterapia para ter lugar em seguida à intervenção cirúrgica tivessem sido prescritos outros para serem feitos ao longo do tempo e com início para além dos 60 dias a que alude a cláusula contratual.

Mas não tem razão porque o tratamento que está em causa nos autos é um único tratamento, feito no seguimento de uma intervenção cirúrgica, como complemento necessário à cura do doente e circunscrito a um curto lapso de tempo, que até cabia dentro dos 60 dias, caso não tivesse de ser iniciado na data em que foi, certamente por razões médicas, e antes se iniciasse logo de seguida à alta hospitalar.

Deste modo, face ao teor das Condições Especiais do Contrato de Seguro celebrado entre o recorrente e a recorrida, esta deverá ser responsabilizada pelo pagamento da totalidade dos tratamentos realizados pelo recorrente, por terem sido iniciados no prazo dos 60 dias após a alta hospitalar e porque foram consequência necessária da intervenção cirúrgica realizada pelo mesmo e necessários à cura do recorrente.

Pelo exposto, tem de ser julgada procedente nesta parte a acção proposta pelo recorrente, com a consequente condenação da recorrida no pagamento da totalidade dos tratamentos realizados pelo recorrente.

No tocante ao pagamento dos pretensos danos não patrimoniais por si sofridos, já não parece assistir razão ao recorrente.

Com efeito, a obrigação de indemnizar é extensível aos danos morais, como elucida o n.º 1 do art. 496º do CC, que, pela sua gravidade, mereçam a tutela do direito, como os direitos relativos à vida, à integridade física e moral, à saúde, etc.

Sucede que o Apelante não provou factos relevantes no sentido de se concluir que pelo facto de a apelada não lhe ter pago a totalidade das despesas com o tratamento de radioterapia, tivesse sofrido lesão da sua integridade física ou moral ou à saúde, ou de qualquer outra, que seja merecedora de ser reparada com qualquer indemnização.

Na verdade, apenas se provou que o Apelante por causa da recusa da R. em comparticipar os tratamentos, ficou mais ansioso e preocupado, o que é normal ter acontecido, mas que não releva no sentido de justificar se atribua qualquer indemnização por danos não patrimoniais.

Procedem, por isso, parcialmente as conclusões do recurso, sendo de alterar a decisão recorrida.

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IV. DECISÃO:

Em conformidade com os fundamentos expostos, concede-se provimento à apelação e revoga-se a decisão recorrida, julgando-se a acção parcialmente procedente e condenando-se a Ré a pagar ao A. a quantia de € 3.871,76, acrescidos de juros legais desde 24.08.2004 até integral pagamento.

Custas nas instâncias pelo apelante e pela apelada de acordo com o decaimento.

Lisboa, 15 de Novembro de 2007.

FERNANDO PEREIRA RODRIGUES

FERNANDA ISABEL PEREIRA

MARIA MANUELA GOMES