4 -Outros interesses ligados ou com repercussão no domínio em causa, que considere devam ser do conhecimento do INFARMED: ...
Eu, ..., abaixo assinado, declaro, sob compromisso de honra, que, tanto quanto seja do meu conhecimento, os únicos interesses directos e indirectos que detenho na indústria farmacêutica, capazes de afectar objectivamente a minha responsabilização perante o INFARMED com respeito à função que vou desempenhar, são os acima listados.
Mais declaro, caso surja qualquer alteração da situação acima descrita, comprometer-me a completar, nesse sentido, esta declaração de interesses.
Declaro, ainda, sob compromisso de honra, guardar sigilo em relação à documentação que venha ao meu conhecimento.
Feito em ..., aos ... de ... de ...
... (assinatura).
(nota 1) Se não tiver nenhum interesse em relação a qualquer das situações acima indicadas, inscreva «Nenhum» no local apropriado.