01295/14 - Supremo Tribunal Administrativo

Acordam na Secção do Contencioso Administrativo do Supremo Tribunal Administrativo RELATÓRIO A Secretaria Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores, inconformada com a decisão proferida, em 2ª instância, em 29 de Maio de 2014, no TCAN que concedendo provimento ao recurso, julgou procedente a acção administrativa comum, interposta pelo Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., e em consequência condenou a recorrente no pagamento da quantia de 6.081,13€, acrescida de juros de mora vincendos desde a citação ate integral pagamento, relativa a cuidados de saúde prestados a residentes na Região Autónoma dos Açores, interpôs o presente recurso de revista para este Supremo Tribunal Administrativo. Apresentou, para o efeito, as seguintes conclusões, que aqui se reproduzem: «O presente recurso tem por objecto o douto acórdão, na parte em que revogando a decisão absolutória da primeira instância, condena a Região Autónoma dos Açores – Secretaria Regional da Saúde – a pagar ao Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., a quantia de 6.081,13€, acrescida de juros de mora vincendos; Tal pedido assentava na prestação de cuidados de saúde daquela entidade do SNS a cidadãos portugueses fiscalmente residentes na região Autónoma dos Açores; O douto aresto fundamenta-se, em síntese, na qualificação do SRS como um subsistema de saúde, pelo que, geraria a responsabilidade da RAA em pagar os cuidados de saúde prestados aos cidadãos portugueses fiscalmente residentes naquele território, nos termos da al. b), do nº 1 do artº 23º do Estatuto do SNS constante do DL 11/93 e, ainda da al. c) da mesma norma; O presente recurso extraordinário de revista, tem acolhimento no nº 1 do artº 150º do CPTA, por preencher todos os seus requisitos, ainda que estes não sejam cumulativos; Em primeiro lugar trata-se de uma questão de grande relevância social, na medida em que atinge um dos aspectos fundamentais da vida de qualquer cidadão, a sua saúde; Do mesmo passo, as repercussões financeiras da totalidade das acções pendentes sobre esta matéria poderão ascender a cerca de 500 milhões de euros, o que se traduz num gravíssimo encargo para o SRS, com influência na capacidade de prestar os cuidados a que está obrigado; De igual modo, trata-se de uma questão de grande relevância jurídica, atentos os princípios aqui convocados, da universalidade, da igualdade, do Estado Unitário e ainda os direitos fundamentais previstos nos artºs 12º, 13º e 64º da CRP; Por último, impõe-se uma decisão desta instância suprema, reservada à clarificação e melhor aplicação do direito, porquanto, em poucos casos assistimos a tamanha pertinência; Na verdade, existem vastas decisões de primeira instância, de diferentes tribunais espalhados por todo o país que consideravam inexistir a obrigatoriedade de pagamento pelo SRS, leia-se RAA, pelos tratamentos prestados pelo SNS aos cidadãos residentes naquele território, a qual foi revogada pelo douto acórdão recorrido e existindo ainda uma decisão do TCA Sul que embora, no mesmo sentido, tem fundamentos jurídicos distintos; A razão da recorrente não se conformar com a decisão recorrida, assenta no facto de entender que não se aplica ao caso em apreço as normas da Base XXXIII da Lei de Bases de Saúde, bem como, as als. b) e c) do nº 1 do artº 23º do Estatuto do SNS constante do DL nº 11/93 de 15/11; Em primeiro lugar, da douta decisão recorrida, não se vislumbra qualquer argumentação no sentido do enquadramento do SRS como um subsistema de saúde, que não a sua base regional; Ora, era justamente esse fundamento, de que não estaríamos perante um subsistema de saúde, que levou à inevitável absolvição da RAA nos muitos processos existentes nos vários tribunais de primeira instância; Ainda que da decisão recorrida não se consiga vislumbrar o enquadramento do SRS como subsistema de saúde, certo é que facilmente se demonstra que o mesmo mais não é do que a regionalização do SNS; Como bem refere o Prof. Sérvulo Correia, a omissão do SRS no Estatuto do SNS mais não é do que a melhor forma que o legislador ordinário encontrou de respeitar a autonomia político-administrativa das regiões constitucionalmente consagrada; O SRS é a forma de organização administrativa dos serviços de saúde, nas regiões, ao abrigo da autonomia constitucional, sendo definida e tutelada pelos órgãos de governo próprios, não podendo tais serviços ficarem na dependência do Ministério da Saúde; O SRS é a manifestação máxima da subsidiariedade do SNS, prestando os cuidados a que este está obrigado, aos que lhe estão mais perto; E nos casos em que inexistem meios humanos e técnicos capazes de prover a esses tratamentos, nos termos em que a lei e a Constituição o definem, terá de ser o SNS a suportar tais custos; Pelo que, como sustenta a doutrina e jurisprudência (cfr. Ac. TC 767/2013, ponto 19), o SRS não só não é subsistema de saúde, como é parte integrante do SNS – é uma descentralização deste; Em todo o caso e, independentemente de tal qualificação, os encargos com o SNS são da responsabilidade do Estado, nos termos da legislação indicada na motivação, assim como a C.P.R. O Estado apenas está isento de suportar esses custos, nos casos em que terceiros estão legalmente obrigados a o fazerem; Tal obrigação legal terá que ser expressa e não da interpretação do julgador, como, com o devido respeito, foi feito no caso concreto; Até a LOE de 2013, com o artº 149º da Lei nº 66-B/2012 de 31/12 não existia qualquer obrigação legal da RAA suportar os custos dos cuidados de saúde prestados aos cidadãos portugueses residentes no seu território; Pelo que jamais, poderia ter sido convocada para a decisão a al. c), do nº 1 do artº 23º do DL 11/93 ; Na hipótese de todo inesperada, de não ser revogada a decisão recorrida, e caso venha a ser aplicadas as als. b) e c) do nº 1 do artº 23º do DL nº 11/93 , desde já se suscita a inconstitucionalidade material das mesmas, na interpretação dada pela decisão recorrida, por violação dos artºs 12º, 13º e 64º da CRP; Bem como a ilegalidade, por violação do nº 2 do artº 12º do Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma dos Açores, ao não respeitar o princípio da solidariedade nacional; A decisão recorrida violou, por incorrecta interpretação as normas da Base XXXIII, nº 1 da Lei de Bases da Saúde e o artº 23º, nº 1, als. b) e c) do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde e reflexamente os artºs 12º, 13º e 64º da CRP e artº 12º, nº 2 do Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma dos Açores». Termina pedindo a procedência do recurso e consequente revogação da decisão recorrida e, para a hipótese da improcedência do recurso, deverá ser declarada a inconstitucionalidade das als. b) e c) do nº 1 do artº 23º do DL nº 11/93 de 15/01, por violação dos artºs 12º, 13 e 64º da CRP e declarada a ilegalidade das mesmas normas por violação do disposto no artº 12º, nº 2 do Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma dos Açores. O recorrido Centro Hospitalar entre o Douro e Vouga, E.P.E., apresentou contra alegações, mas restritas à não admissão do recurso de revista por inexistência dos respectivos pressupostos. O «recurso de revista» foi admitido por acórdão deste STA [formação a que alude o nº 5 do artigo 150º do CPTA], proferido a 20.11.2014, nos termos seguintes: (…) O TCA Norte abordou a questão de saber se a decisão recorrida ao absolver o réu do pagamento dos montantes decorrentes da prestação de cuidados de saúde a residentes na Região Autónoma dos Açores violou o disposto nos artigos 23º do Dec. Lei 11/93 , Base II e Base XXXIII, nº 2, al. b) da Lei 48/90 , de 24/8, isto é “ se o Governo Regional dos Açores é ou não responsável pelos cuidados médicos prestados a seus residentes por instituições médicas do continente ”. A questão colocada, como refere o recorrente coloca-se em inúmeros processos, pois como alega o recorrente, neste momento estão a ser-lhe pedidos cerca de 500 milhões de euros. A questão foi decidida de modo diverso pela 1ª e 2ª instância o que, só por si, evidencia não se tratar de questão simples. Por outro lado trata-se de questão de interesse geral sobre a articulação do Serviço Nacional de Saúde e os serviços de saúde da Região Autónoma dos Açores. É assim evidente estarmos perante uma questão jurídica de importância fundamental e, desse modo, justificativa da admissão do recurso de revista. Decisão Face ao exposto, admite-se a revista». O Ministério Público não se pronunciou [artigo 146º, nº 1 do CPTA]. Colhidos os vistos legais, cumpre decidir. FUNDAMENTAÇÃO MATÉRIA DE FACTO A decisão recorrida julgou provados os seguintes factos: O A., na unidade de S. Sebastião, prestou aos utentes identificados no doc. 1 junto com a p.i. diversos cuidados de saúde – cfr. doc. 1 junto com a p.i. Os serviços do A. emitiram em nome do R. as facturas constante de fls. 9 a 21 dos autos, no montante global de 6.061,53 €. 2. O DIREITO A presente revista dirige-se contra a decisão do TACN que revogando a sentença proferida no TAF de Aveiro, julgou procedente a acção administrativa comum intentada pelo A/ora recorrido Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., e, nesta procedência, condenou a Secretaria Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores, no pagamento da quantia de 6.081,13€, acrescida de juros de mora vincendos desde a data da citação até integral pagamento, por entender que a responsabilidade do pagamento dos serviços de saúde prestados pelo Serviço Nacional de Saúde [SNS] a cidadãos portugueses com domicílio fiscal na Região Autónoma dos Açores, pertencia a esta, atento o disposto na al. b), do nº 2 da Base XXXIII da Lei de Bases de Saúde, Lei nº 48/90 de 24/08 e, al. b), do nº 1, do artº 23º do DL 11/93 de 15/01, que cria o SNS. E é contra este julgamento que a recorrente se insurge, alegando, em síntese: O Sistema Regional de Saúde não pode ser considerado um subsistema, mas sim parte integrante do Sistema Nacional de Saúde; Não se aplica ao caso em apreço as normas da Base XXXIII da Lei de Bases da Saúde, nem as als. b) e c) do nº 1 do artº 23º do Estatuto do SNS constante do DL nº 11/93 de 15/01, por desrespeito do princípio da solidariedade nacional previsto no nº 2 do artº 12º do Estatuto Político Administrativo da Região Autónoma dos Açores; Em caso de aplicação das als. b) e c) do nº 1 do artº 23º do DL nº 11/93 de 15/01, as mesmas são inconstitucionais, por violação do disposto nos artºs 12º, 13º e 64 da Constituição da República Portuguesa. Está, pois, em causa, saber se a Região Autónoma dos Açores é responsável pelo pagamento dos cuidados médicos prestados a residentes seus, por parte de instituições médicas no continente. E na apreciação da violação do disposto nos artºs 23º do DL 11/93 , Base I, e Base XXXIII, nº 2, al. b) da Lei nº 48/90 de 24/08, entendeu-se no acórdão recorrido que: «(…)Como supra se refere, a Lei de Bases da Saúde estabelece que o Serviço Nacional de Saúde é financiado pelo Orçamento do Estado, através do pagamento dos atos e atividades efetivamente realizados segundo uma tabela de preços que consagra uma classificação dos mesmo atos, técnicas e serviços de saúde mas, nem por isso, deixam os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde de poder cobrar e inscrever nos seus orçamentos próprios o pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras assim como o pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando não há terceiros responsáveis( Base XXXIII). E no que concerne às Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, determina que a política de saúde é definida e executada pelos órgãos do governo próprio, em obediência aos princípios estabelecidos pela Constituição da República e pela mesma lei, que devem publicar regulamentação própria em matéria de organização, funcionamento e regionalização dos serviços de saúde (Base VIII). Nessa especificidade de regulamentação se insere o Estatuto do Serviço Regional de Saúde dos Açores, para efetivar, na Região Autónoma dos Açores, a responsabilidade que a Constituição e a lei atribuem aos seus órgãos de governo próprio na promoção e proteção das condições de saúde dos indivíduos, famílias e comunidade (artigo 3º). Estatuto que prevê a deslocação de doentes com situações clínicas que ultrapassem as possibilidades humanas e técnicas de diagnóstico ou tratamento existentes a nível da entidade prestadora de cuidados de saúde do concelho ou ilha de residência a unidade de saúde pública ou convencionada que disponha dos meios adequados para o tipo de cuidados a prestar, em função de especificado ordenamento de prioridades, designadamente a unidades de saúde integradas no Serviço Nacional de Saúde. Por outro lado estão previstas deslocações que dependem de autorização e procedimento prévios normativamente expressos sob a égide da direção clínica do hospital responsável pelo encaminhamento (artigo 43º) e à semelhança dos demais cuidados de saúde prestados pelo Serviço Regional de Saúde dos Açores, a responsabilidade pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde cabe a este mesmo serviço (artigo 28º). Neste quadro legal parece caber à demandada o arcar com os encargos de saúde dos cidadãos assistidos no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, não obstante o autor omitir qualquer concreta alegação acerca do fundamento para a prestação de cuidados de saúde a cidadãos açorianos no domínio do Serviço Nacional de Saúde quando, num contexto de normalidade, a sua assistência seria efectivada no âmbito do Serviço Regional de Saúde dos Açores. Acresce que, ao contrário do entendimento constante da decisão recorrida apelada, podemos considerar que o quadro descrito se equipara ao normativizado para os subsistemas de saúde, que respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde no âmbito do Serviço Nacional de Saúde [artigo 23º, 1, b)]. É que desde logo a referida alínea b) do nº2 da Base XXXIII da Lei de Bases da Saúde refere a responsabilidade de terceiros legalmente responsáveis e exemplificando os subsistemas de saúde. E, o art. 23º nº 1 al. c) do DL 11/93 de 15/1 também refere que são responsáveis pelos encargos do SNS as entidades a tal obrigadas por lei. O que parece induzir que não obstante não estar em causa um subsistema de saúde nos precisos termos em que o mesmo é definido, ou seja, sistema que se subordina a outro ou dele está dependente, não podemos deixar de dizer que o Serviço Regional de Saúde dos Açores funciona perante o Serviço Nacional de Saúde como um subsistema de saúde, ou melhor , um terceiro legalmente responsável que, à luz dos supra referidos preceitos legais, responde pelos encargos de saúde dos seus beneficiários, sem prejuízo de contra eles exercer o direito correspondente à parte que lhes couber. É certo que a Lei de Bases da Saúde dispõe que são beneficiários do Serviço Nacional de saúde todos os cidadãos portugueses (Base XXV), o que parece querer dizer que os cidadãos açorianos que recorrem à prestação de cuidados de saúde no continente também dele beneficiam e, paritariamente a qualquer cidadão do continente, estão legitimados a deles usufruir suportando apenas a parte que lhes couber, caso em que a demanda a eles deveria ser dirigida (artigo 23º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde). Contudo, e como se refere no Ac. do Tribunal da Relação do Porto 2011100499/11.4 TBSTS.P1 de 10/04/2011 ambos os referidos diplomas referidos “contêm normas jurídicas de execução orçamental relativas à cobrança dos encargos com a prestação de cuidados de saúde no âmbito do Serviço Nacional de Saúde e do Serviço Regional de Saúde dos Açores e, porque emanadas da função legislativa, são vinculativas e inimpugnáveis mesmo em sede de jurisdição administrativa.” Em suma, o aqui recorrente, integrado no Serviço Nacional de Saúde, realiza a função pública de um serviço nacional de saúde universal e geral, tendencialmente gratuito, assegurando o direito de proteção da saúde que, prioritariamente, incumbe ao Estado no garantir do acesso de todos os cidadãos aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, e, por força de vinculação legal, presta esses mesmos cuidados de saúde a um conjunto de cidadãos açorianos em virtude da sua inserção no Serviço Regional de Saúde dos Açores. E que, os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar receitas, a inscrever nos seus orçamentos próprios como seja o pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras assim como o pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando não há terceiros responsáveis. O que inculca a ideia de que quando existem terceiros responsáveis relativamente a não beneficiários do SNS serão esses terceiros que integram aquelas entidades que são responsáveis pelos encargos dos utentes a não ser que se esteja perante uma prestação de cuidados de saúde abrangida por contrato, convenção, protocolo ou acordo celebrado no âmbito do Estatuto do SNS e ainda nos casos de responsabilidade civil. Nestes casos, não poderá a ACSS ser responsabilizada pelo pagamento dos cuidados de saúde, cabendo, outrossim, àquelas entidades (cfr. Circular Normativa nº 3 de 08.04.2008). Pelo que, de todo o supra referido parece-nos que resulta que a RA dos Açores responde pelo pagamento dos encargos resultantes da prestação dos cuidados de saúde, aos utentes beneficiários do SRS que, no continente, não sejam beneficiários do SNS (cfr. artº 28º do DLR e artº. 23º do DL. 11/93). Neste mesmo sentido vai a Circular Normativa nº 3/08 na parte relativa à faturação referir ao referir que “ as unidades de saúde estão obrigadas a identificar os utentes do SNS através do cartão de utente “ abrangidos pelo Código 935601, isto é, beneficiários do SNS. Por essa razão o cartão de utente do SNS não pode ser utilizado na RA dos Açores, que aliás dispõem de um cartão de utente do SRS (criado pelo DL Regional nº.23/2002/A de 1/7) distinto do cartão de utente do SNS. Com base em todos estes factos devemos entender que os cuidados médicos prestados aos utentes dos SRS Açores e Madeira deverão ser facturados aos respectivos SRS. Constata-se aliás que no site “Portal da Saúde” (www.portaldasaude.p t) é expressamente referida a impossibilidade de o titular de cartão do SNS o utilizar em qualquer das regiões autónomas dos Açores ou da Madeira. No sentido de eliminar quaisquer dúvidas, o OGE para 2013 vem determinar expressamente a responsabilidade do SRS das RA pelo pagamento das prestações dos cidadãos aí fiscalmente residentes – artº 149º da Lei nº 66- B/2012 de 31/12». Vejamos, sendo que, podemos desde já adiantar que, pese embora, entendermos que o SRS não pode, à luz das disposições legais aplicáveis, ser considerado um subsistema de saúde do SNR, o resultado em termos de responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas, prestados por unidades médicas no continente a cidadãos com domicílio fiscal na Região Autónoma dos Açores, não deixará de pertencer a esta Região Autónoma. AL. C) DO Nº 1 DO ARTº 23º DO ESTATUTO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE [ DL Nº 11/93 DE 15/01], BASE II E XXXIII e, Nº 2, AL. B) DA LEI DE BASES DE SAÚDE [48/90 DE 24/08]. Importa, antes de mais, e de molde a poder dar uma resposta clara e inequívoca, analisar a noção de Sistema Nacional de Saúde, buscando para tal, suporte legal, em sede de lei constitucional e ordinária. De acordo com o disposto no nº 1, do artº 64º da Constituição da Republica Portuguesa, todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover (nº 1), sendo que para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado [nº 3] garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde [al. b)], apresentando-se o serviço nacional de saúde com gestão descentralizada e participada. Por outro lado, atente-se no disposto nos nºs 1 e 2º, al. a) do artº 1º do DL nº 276/78 de 06/09 [diploma que prevê a política administrativa constitucionalmente reconhecida à RAA, impondo a definição das atribuições que lhe incumbem], em que se prevê que a Região Autónoma passe a superintender nos serviços dependentes do Ministério dos Assuntos Sociais situados na Região [artº1. nº 1], e que sem prejuízo do disposto nos nºs anteriores, atribui ao Secretário Regional dos Assuntos Sociais, a direcção da política de saúde e segurança social na área da Região, de acordo com a orientação definida pelo Governo Regional no contexto do serviço nacional de saúde e de um sistema unificado de segurança social [nº 3], e que o Governo Regional, superintenda nos serviços regionais do âmbito da saúde e segurança social, coordenando a sua actuação [al. a) do artº 2º ]. E em cumprimento do disposto na al. f), do nº 1 do artº 165º da CRP, através da Lei nº 48/90 de 24 de Agosto, com as alterações introduzidas pela Lei nº 27/2002 de 08/11, definiram-se as Bases do Serviço Nacional de Saúde. E na Base VIII, consagra-se que nas Regiões Autónomas, a política de saúde é definida e executada pelos órgãos de governo próprio, aos quais incumbe a regulamentação da organização, funcionamento e regionalização dos serviços de saúde. A concretização desta regulamentação, por sua vez, mostra-se efectuada no Estatuto Político-Administrativo da RAA, [EPARAA] conforme resulta do disposto nos artº 3º, al. j) e 59º, aprovado pela Lei nº 39/80 de 05 de Agosto, na redacção dada pela Lei nº 2/2009 de 12 de Janeiro, sendo que o artº 59º atribui à Assembleia Legislativa Regional competências para legislar em matéria de política de saúde, incluindo a sua organização, planeamento, funcionamento, financiamento e recursos humanos. Por sua vez, o DL nº 11/93 de 15/01 veio estabelecer o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, que apenas se aplica às instituições e serviços que constituem este Serviço e às instituições e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional [artº 2º], não abrangendo, assim, as Regiões Autónomas, dado que como supra se referiu, na Lei de Bases se mostra atribuída aos órgãos próprios de cada Região, a competência para o desenvolvimento das respectivas Bases. Assim, cremos ser inequívoca a conclusão que subjacente à elaboração do DL 11/93 de 15 de Janeiro, esteve o desenvolvimento, organização, concretização e regulamentação do Serviço Nacional de Saúde, limitado ao território continental [cfr. artº 1º], cabendo a cada uma das Regiões Autónomas o desenvolvimento, organização, concretização e regulamentação do Serviço Nacional de Saúde no respectivo território geográfico. Porém, tal não legítima que se possa concluir, que o Serviço Regional de Saúde dos Açores é uma concretização do Serviço Nacional de Saúde na Região Autónoma e este, por sua vez, um subsistema do Sistema Nacional de Saúde. Com efeito, apesar da natureza geral e universal do Serviço Regional e do Serviço Nacional de Saúde, que apenas respeita ao acesso aos cuidados de saúde, importa distinguir o que, por um lado significa acesso à saúde e por outro lado, a entidade ou pessoa colectiva a quem cabe a responsabilidade do pagamento pelos cuidados de saúde prestados, consoante sejam domiciliados fiscalmente no território nacional ou nas ilhas dos Açores ou da Madeira. Ou seja, no caso especifico das Regiões Autónomas, são beneficiários do Serviço Regional de Saúde, quer os residentes nas respectivas ilhas, quer aqueles que se encontrem no seu território e tenham necessidade de se socorrer do serviço público de saúde; só que, neste último caso, o responsável pelo pagamento das despesas de saúde [de cidadãos residentes no continente] nunca será o SRN, mas sim, o SNS. De igual modo, sempre que cidadãos com residência fiscal na Região Autónoma, tenham necessidade de tratamento e assistência médica prestada no continente através dos sistemas de saúde integrados no SNS, o responsável pelo pagamento das respectivas é sempre o Sistema Regional de Saúde. Veja-se, na verdade que, para além do estipulado na Lei de Bases do Serviço Nacional de Saúde aprovada pela Lei nº 48/90 de 24/08, supra referida, que estipula na sua Base VIII que na Região Autónoma dos Açores, a política de saúde é definida e executada pelos órgãos de governo próprios, aos quais incumbe regulamentar a organização, funcionamento e regionalização dos serviços de saúde [em conformidade com o estipulado pelo Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma], igualmente o Orçamento Geral do Estado atribui uma verba a cada uma das Regiões Autónomas, para que no âmbito do Estatuto Regional da autonomia respectiva, e dentro das opções próprias tomadas, possam fazer face às respectivas áreas de competência, entre elas, a da saúde [através de orçamento próprio]. Ou seja, tratou-se de criar um modelo de financiamento próprio da saúde, diferente do modelo previsto para o Sistema Nacional de Saúde, que existe no continente, tendo-se para o efeito atribuído aos órgãos do Governo Regional da Região Autónoma, competência para dentro das atribuições previstas no Estatuto jurídico-administrativo, adaptar o Serviço de Saúde a uma realidade própria diferente da do continente. Assim e, pese embora, a letra da al. b), do nº 1 do artº 23º da Lei nº 11/95 de 15/01 [Estatuto do Serviço Nacional de Saúde] é inegável que a mesma se aplica ao Sistema Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores, que deste modo, constitui um serviço de saúde com um regime próprio, adaptado à Região Autónoma, com autonomia do SNS que vigora no continente [cfr. Dec. Legislativo Regional nº 28/99-A de 09/07]. Ou seja, o Serviço Regional de Saúde, dotado de autonomia em relação ao Sistema Nacional de Saúde, constitui, para efeito do disposto na al. b), do nº 1, do artº 23º do DL nº 11/93 de 15/01 e al. b), do nº 2 da Base XXXIII da Lei de Bases de Saúde, um “subsistema” de saúde, no sentido de um sistema subsidiário, que responde pelos encargos da prestação de cuidados de saúde prestados no serviço universal e geral da saúde em relação a cidadãos abrangidos na respectiva área de residência. Deste modo, pese embora todos os cidadãos portugueses do Sistema Nacional de Saúde serem beneficiários [cfr. nº 1 da Base XXV], a dotação anual do Orçamento do Estado a favor da Região Autónoma dos Açores, determina a sua responsabilidade financeira pelas despesas resultantes da prestação de cuidados de saúde a cidadãos integrados na sua área de influência, como sucede com os cidadãos com domicílio fiscal na Região Autónoma dos Açores e que tenham beneficiado de cuidados prestados no território continental [este regime legal, da forma como o entendemos, mostra-se actualmente consagrado na Lei nº 66-B/2012 de 31/12 – Lei que aprovou o LOE para 2013, que, pese embora, não ter aplicação ao caso sub judice, mostra bem a intenção do legislador, subjacente na legislação a que temos vindo a fazer referência]. Esta conclusão a que se chega da repartição da responsabilidade do pagamento, consoante se trate de cidadãos residentes no continente ou com domicílio fiscal na Região Autónoma dos Açores, traduzido no funcionamento articulado entre o SNS e o SRS, encontra ainda acolhimento na forma de financiamento dos hospitais do SNS que tem por base uma produção contratada apenas dos beneficiários do SNS, não sendo de considerar os cuidados prestados a cidadãos que recorrem aos cuidados médicos nos serviços de saúde existentes na Região Autónoma. Este acolhimento colhe-se ainda do teor da Portaria nº 66/2010 de 30 de Junho, que aprova o regulamento de deslocação de doentes do SRS, bem como a tabela de comparticipação diária na deslocação dos referidos doentes e seus acompanhantes, pois como se refere no artº 24º deste diploma, as entidades responsáveis pelas despesas resultantes de assistência e comparticipação dos encargos (…) compete às unidades de saúde de origem para a primeira deslocação na Região e aos hospitais para as deslocações subsequentes e para fora da Região. Veja-se a propósito, as considerações feitas no Ac. do Tribunal Constitucional nº 767/2013, in proc. nº 81/2013, publicado no DR, II série, nº 242, de 13/12/2013, que na parte em que procede a um enquadramento da legislação subjacente ao Sistema Regional de Saúde da RAA, refere: «O artigo 59º do EPARAA atribui à Assembleia Legislativa Regional competências para legislar em matéria de política de saúde, nela se englobando “o serviço regional de saúde, incluindo a sua organização, planeamento, funcionamento, financiamento e recursos humanos”. Por sua vez, a lei de Bases da Saúde ( Lei nº 48/90 , de 24 de agosto, com as alterações introduzidas pela Lei nº 27/2002 , de 8 de novembro), nos termos da Base VIII, estabelece que nas “Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira a política de saúde é definida e executada pelos órgãos do governo próprio, em obediência aos princípios estabelecidos pela Constituição da República e pela presente lei”, cabendo -lhes “publicar regulamentação própria em matéria de organização, funcionamento e regionalização dos serviços de saúde”. Por seu turno, o Estatuto do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma dos Açores, o qual consta do Decreto Legislativo Regional nº 28/99/A, de 31 de julho, no artigo 1º, nº 1, define o SRS como um conjunto articulado e coordenado de entidades prestadoras de cuidados de saúde, organizado sob a forma de sistema público de saúde (do diploma mencionado). Nos termos do referido Estatuto do Serviço Regional de Saúde dos Açores, “incumbe ao SRS a efetivação, na Região Autónoma dos Açores, da responsabilidade que a Constituição e a lei atribuem aos seus órgãos de governo próprio na promoção e proteção das condições de saúde dos indivíduos, famílias e comunidade” (artigo 3.º). Ou seja, o SRS não pretende substituir ou ser uma alternativa ao SNS, e não visa a efetivação das obrigações do Estado em matéria de direito à saúde. A instituição de serviços regionais de saúde corresponde à necessidade de dar aos órgãos de governo regional, no respeito pelo princípio da autonomia, liberdade de definição das regras de organização e funcionamento dos serviços públicos de saúde. A completar este quadro legislativo, a Portaria nº 66/2010 , de 30 de junho, aprova o regulamento de deslocação de doentes do Serviço Regional de Saúde na Região Autónoma dos Açores, inter e intrailhas, para fora da região, ou para o estrangeiro, bem como a tabela de comparticipação diária na deslocação dos referidos doentes e seus acompanhantes. Deste enquadramento legal parece decorrer a existência de uma relação de subsidiariedade entre o Serviço Nacional de Saúde e os serviços regionais de saúde, ou seja, o SNS delega tarefas nos SRS, sempre que estes estejam em condições de garantir a prestação dos cuidados de saúde necessários, atuando apenas quando aqueles serviços não possam garantir a atenção indispensável ao tratamento, em função da situação clínica concreta ou da localização do doente. 20 - Em termos práticos, poderá verificar-se um conjunto de situações distintas nas quais cidadãos com residência fiscal nos Açores podem necessitar de cuidados médicos prestados pelo SNS. Desde logo, quando são referenciados pelo serviço regional de saúde para unidades de saúde do continente, devido a situações clínicas mais complexas ou à necessidade de tratamentos diferenciados inexistentes na região autónoma. Também poderão ver-se forçados a recorrer a instituições do SNS os cidadãos residentes nos Açores que estejam de passagem ou a viver temporariamente no continente, bem como pessoas que estejam em processo de transferência de residência da região para o continente, mas ainda estejam registadas como utentes do serviço regional de saúde. À luz do artigo 149.º, nºs 2 e 3, da Lei n.º 66 -B/2012, as prestações de serviços de saúde a cidadãos portugueses com residência fiscal nas regiões autónomas, por parte do SNS, deverão ser precedidas de um número de compromisso, constante de nota de compra ou documento equivalente, emitido pelo SRS, sem o qual será nula a obrigação de prestação de cuidados. Este preceito estabelece, pois, o procedimento administrativo e contabilístico que deve ser seguido quando se verificam situações em que ocorreu a prestação de serviços de saúde a cidadãos portugueses com residência fiscal nas regiões autónomas, por parte do SNS, sendo a responsabilidade pelo pagamento dessas prestações do serviço regional de saúde. 21 - Uma vez interpretados o texto e o contexto das normas constantes do artigo 149.º, nºs 2 e 3, da Lei n.º 66 -B/2012, é tempo de averiguar se elas contrariam o artigo 12.º, nºs 1 e 2, do EPARAA, o qual consagra o princípio da solidariedade nacional. Inserindo -se no Título II do Estatuto respeitante aos princípios fundamentais, o n.º 1 do artigo 12.º do EPARAA determina que, nos termos da lei das Finanças das Regiões Autónomas, a Região tem direito a ser compensada financeiramente pelos custos derivados da insularidade, designadamente, no que respeita à saúde e o nº 2 do mesmo preceito legal estabelece que o Estado tem a obrigação de assegurar os encargos para garantia da efectiva universalidade das prestações sociais quando não for possível assegurá-las na Região, nos termos da lei das Finanças das Regiões Autónomas. No fundo, trata-se de concretização do princípio constitucional mais vasto de cooperação entre os órgãos de soberania e os órgãos regionais, afirmado no artigo 229.º, nºs 1 e 3, da CRP, o qual impõe aos órgãos de soberania a obrigação de assegurarem, em cooperação com os órgãos de governo próprio, o desenvolvimento económico e social das regiões autónomas, com especial relevo para a correção das desigualdades derivadas da insularidade, estabelecendo igualmente que as relações financeiras entre a República e as regiões autónomas são reguladas por lei da Assembleia da República prevista na alínea t ) do artigo 164º da CRP. Assim sendo, o primeiro problema com que nos deparamos é de saber se as normas constantes do artigo 149.º, nºs 2 e 3, da Lei n.º 66 -B/2012, poderão pôr em causa o artigo 12.º, n.º 1 e 2 do EPARAA, na medida em que o regime das relações financeiras entre o Estado e a Região, no tocante à prestação de cuidados de saúde, designadamente, o regime das transferências de verbas do Estado para a Região não é posto em causa por essas normas. Como vimos, aquelas incidem tão-somente sobre os procedimentos administrativos e contabilísticos relativos a essas prestações. No fundo, o artigo 12º do EPARAA, ao remeter para a lei das Finanças Regionais, os termos do direito da Região a ser compensada financeiramente pelos custos das desigualdades derivadas da insularidade, designadamente no respeitante à saúde, não se afigura suscetível de invalidar uma norma do Orçamento de Estado, a qual se limita a estabelecer procedimentos administrativos e contabilísticos, não tendo, à partida, repercussões sobre o regime das transferências de verbas do Estado para as regiões. (…) Resulta do exposto, que o Tribunal Constitucional quando chamado a pronunciar-se acerca da ilegalidade do artº 149º da Lei do Orçamento para 2013, deixou já enunciados argumentos que conduzem à conclusão a que supra chegamos, sendo que, nem perante norma expressa que enumera que a responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas prestadas no território continental a cidadãos com domicílio fiscal na RAA, o Tribunal Constitucional entendeu a norma ilegal. Logo, por maioria de razão, não podia, no caso presente, ser outro o nosso entendimento. Atento o exposto e pese embora, com fundamentos diferentes dos constantes no acórdão recorrido, importa manter o ali decidido, no que a este segmento do erro de julgamento concerne. Mas alega ainda a recorrente [refugiando-se no voto de vencido proferido no Ac. do TC supra identificado] que caso venham a ser aplicadas as als. b) e c), do nº 1, do artº 23º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde, constante do DL nº 11/93 de 15/01, na interpretação dada no acórdão recorrido, que as mesmas padecem de inconstitucionalidade material, por violação dos princípios do Estado Unitário Regional, da universalidade e da igualdade e ainda o direito aos cuidados de saúde previsto no artº 64º da CRP; e ainda a ilegalidade por violação do disposto no nº 2, do artº 12º do Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma, por desrespeito ao princípio da solidariedade nacional. Quanto às inconstitucionalidades alegadas [artsº 12º, 13º e 64º da CRP], não vislumbramos que, no caso sub judice, se possa concluir pela violação de qualquer dos preceitos constitucionalmente invocados pelo recorrente, uma vez que nenhum cidadão da RAA deixa de beneficiar da assistência médica e cuidados de saúde que for necessário prestar, quer se encontre em território nacional, ou na respectiva região autónoma em que tem domicílio fiscal. O que se verifica é que existe uma repartição desses encargos, consoante o cidadão residente na RAA se encontre na Região ou no Continente quando necessita desses cuidados, o mesmo se verificando no caso em que um cidadão que resida no continente necessite de ser assistido numa das ilhas da RAA. Com efeito, a repartição no pagamento das despesas em nada se confunde com a falta de prestação de cuidados médicos, que continuam a nortear o nosso sistema de saúde, seja através do serviço nacional, seja do serviço regional do arquipélago. Deste modo, mantém-se a universalidade de direitos e deveres e a igualdade de tratamento perante a lei e a constituição, sem que se verifique qualquer discriminação em função do domicílio fiscal de cada cidadão, mantendo-se o direito à protecção da saúde nos termos constitucionalmente previstos. Quanto à ilegalidade, por violação do disposto no nº 2 do artº 12º do Estatuto Político Administrativo da Região Autónoma, que consagra o princípio da solidariedade nacional. Prevê-se nesta norma, nos seus números 1 e 2: Nos termos da Lei de Finanças das Regiões Autónomas, a Região tem direito a ser compensada financeiramente pelos custos das desigualdades derivadas da insularidade, designadamente no respeitante a comunicações, transportes, educação, cultura, segurança social e saúde, incentivando a progressiva inserção da Região em espaços económicos mais amplos, de dimensão nacional e internacional. Constitui obrigação do Estado assegurar os encargos para garantia da efectiva universalidade das prestações sociais quando não for possível assegurá-las na Região, nos termos da Lei de Finanças das Regiões Autónomas». Só que, como também se refere no Acórdão do TC a que temos vindo a fazer referência, [e este a propósito da norma expressa feita constar na Lei do Orçamento para 2103] a solução a que chegamos conducente à repartição de compartição das despesas médicas a utentes que episodicamente foram assistidos no continente, quando domiciliados na RAA, não põe em causa o regime das transferências de verbas do Estado para a Região, pois que apenas a sua aplicação respeita a critérios administrativos e contabilísticos em nada afectando os princípios respeitantes ao regime das transferências de verbas do Estado para a região. Assim, e em conclusão, igualmente se impõe que este segmento recursivo improceda na totalidade. DECISÃO: Atento o exposto, acordam os juízes que compõem este Tribunal em negar provimento ao recurso. Custas a cargo da recorrente. Lisboa, 30 de Abril de 2015. – Maria do Céu Dias Rosa das Neves (relatora) – José Francisco Fonseca da Paz – Vítor Manuel Gonçalves Gomes (vencido, conforme declaração anexa). DECLARAÇÃO DE VOTO Concederia provimento ao recurso por entender que a al. c) do n.º 1 do art.º 23.º do Estatuto do Serviço Nacional de Saúde constante do Dec.-Lei 11/93 , de 15 de Janeiro exige um título de imputação que, quanto ao pagamento a cargo das Regiões Autónomas de cuidados de saúde prestados por estabelecimentos do SNS aos cidadãos portugueses com residência fiscal nelas, apenas surgiu com o art.º 149.º da Lei 66-B/2012 , de 31 de Dezembro (LOE para 2013). Nada vejo na emergência desta disposição legal que permita atribuir-lhe carácter interpretativo do direito anterior, o que contribui para debilitar os argumentos de ordem sistemática em que se apoia a solução que fez vencimento. Vítor Manuel Gonçalves Gomes.