HOSPITAL, S.A., requereu contra CRISTINA, ambos com os sinais dos autos, procedimento de injunção, pedindo que a Requerida fosse notificada para lhe pagar a quantia de € 6.341,77, acrescida de juros de mora, à taxa legal anual supletiva para os créditos de que sejam titulares empresas comerciais, desde a data de vencimento da fatura até pagamento, liquidados atá à entrada da injunção em juízo no montante de 666,42€.
Para tanto alegou, designadamente:
1 - No exercício da sua atividade de prestação de serviços de saúde, a ora Requerente prestou à ora Requerida, a pedido desta, os bens e serviços que se encontram descritos e titulados na lista anexa à Fatura n.º F2013/0000225332, emitida em 31.05.2013, com vencimento imediato, no valor total de € 16.591,77.
2 - Foi emitida a Nota de Crédito n.º NC2013/0000011010, em 31.05.2013, no valor de € 250,00, correspondente a franquia.
3 - A Companhia de Seguros para a qual a Requerida transferiu a responsabilidade pelo pagamento dos serviços de saúde prestados, dentro dos limites e termos estabelecidos na apólice de seguro, apenas assumiu a responsabilidade pelo pagamento dos referidos serviços até ao montante de € 10.000,00.
4 - Pelo que a Requerente emitiu a referida Fatura n.º F2013/0000225332, em 31.05.2013, com vencimento imediato, no valor por pagar de € 6.341,77 referente aos serviços prestados cujo valor não foi comparticipado pela Seguradora da Requerida, deduzida a quantia de € 250, 00 referente à Nota de Crédito identificada no ponto 2.
Notificada, a Requerida opôs, em síntese:
A cirurgia a que foi submetida no estabelecimento de saúde da Requerente foi agendada e realizada ao abrigo de um seguro de saúde.
No dia 20.02.2013, a requerida recebeu da requerente a Fatura nº F2013/54007, emitida em 06.02.2013 no valor de €5.764,22 (cinco mil setecentos e sessenta e quatro euros e vinte e dois cêntimos) – cf. doc.2 junto.
Essa fatura descriminava o seguinte: “Data 25-11-2012” / “Acto 99080132” / “Diversos Valor não comparticipado” / “Qtd 1” / “Valor Total 5.764,20€”;
Através do seu mandatário, a requerida enviou à requerente, em 15.03.2013, uma carta registada com aviso de receção, reclamando dessa fatura – conforme Docs.9 e 10 juntos.
Nos termos dessa carta, a requerida informou a requerente que a mesma não era devida, nem tinha qualquer cabimento legal”, uma vez que a cirurgia a que foi submetida estava a coberto do seguro de saúde, à data em vigor, na Companhia de Seguros, S.A, titulado pela apólice nº201328270/00000/01.
Tendo junto a essa missiva a “Autorização e Termo de Responsabilidade nº HC2012/48096”, ora junta como doc.11.) emitida pela referida seguradora, e atempadamente entregue no estabelecimento de saúde da requerente.
Defendendo que não lhe podia ser imputado o custo da segunda intervenção a que foi submetida para corrigir o que tinha sido feito de mal na primeira. Pois que, se tivesse sido previamente informada de que seria ela (ou o seu seguro) a suportar essa cirurgia, nunca a teria feito, sem que antes obtivesse uma nova Autorização e Termo de Responsabilidade da citada Seguradora.
Por carta de 20.05.2013, a requerente deu razão à reclamação apresentada, informando que tinha emitido uma nota de crédito de montante equivalente ao da fatura e concluindo que a requerida não era devedora de qualquer quantia ao Hospital.
Sendo esta a única carta que a requerida recebeu da requerente.
Não tendo sido junta qualquer fatura com o requerimento de injunção, a requerida desconhece o teor e a razão da fatura nº F2013/0000225332” referida pela requerente, nem percebe o seu valor, que a requerente diz, primeiro, ser de €16.591,77, e depois, de “€6.341,77”.
Conclui pela improcedência do pedido e pediu a condenação da requerente por litigância de má fé.
Remetidos os autos à distribuição, procedeu-se à realização da audiência de discussão e julgamento, que culminou na prolação da sentença, com a seguinte decisão:
«Pelo exposto, julga-se a acção procedente e, consequentemente, condena-se a ré CRISTINA, a pagar à Autora, a quantia de 6.341,77€, acrescida dos juros de mora à taxa legal anual supletiva para os créditos de que sejam titulares empresas comerciais, contabilizados desde a data de vencimento da factura até à entrada da injunção em juízo (666,42€), acrescido dos juros vincendos até efectivo e integral pagamento.
Absolve-se a Autora HOSPITAL, S.A., do pedido de condenação como litigante de má fé.
Custas pela ré (art. 527º, n.º 1 e 2 do Código de Processo Civil).»
Inconformada, a ré apelou do assim decidido tendo apresentado alegações rematadas por extensas conclusões, onde impugna a decisão sobre matéria de facto e de direito, defendendo a revogação da decisão recorrida, a sua absolvição do pedido, e a condenação da autora como litigante de má fé.
A apelada contra-alegou, defendendo a improcedência do recurso.
Sendo o objeto dos recursos delimitado, em regra, pelas respetivas conclusões, e não se suscitando a apreciação de questões que sejam do conhecimento oficioso do tribunal, será a partir das conclusões formuladas pela recorrente que se procederá à delimitação e à apreciação do objeto do presente recurso.
Vejamos:
Conclui a apelante:
- I.A ora recorrente considera terem sido incorretamente dados como provados os factos 1, 2, 3 e 10 da douta sentença;
II. Impugna-se o ponto 1 que refere genericamente que “a autora prestou assistência médica e hospitalar à ré, a pedido desta, no seu estabelecimento de saúde denominado “Hospital X.”;
III. E se não explicita e concretiza os atos que terão sido prestados pela Autora, ficam sérias dúvidas de que a Exma. Sra. Juiz se tenha apercebido e tenha compreendido que o problema que surgiu neste processo foi que, era suposto a ora recorrente ter sido submetida a apenas uma e não a duas cirurgias, como o médico- cirurgião acabou por decidir fazer, sem para isso ter obtido qualquer autorização da ora recorrente ou da seguradora;
- IV.E para reforçar ainda mais essa dúvida, basta ouvir a pergunta que a Exma. Sra. Juiz colocou à testemunha apresentada pela Autora: “qual é a justificação para haver este lapso temporal entre a cirurgia que ocorreu em novembro e depois a fatura que ocorreu em maio” (cfr. passagem 30,45 a 30,59 da Gravação nº 20151130102744_17330725_2871121);
- V.Sendo que, a Exma. Sra. Juiz voltou a demonstrar tal erro de interpretação logo a seguir: “porque razão é que a cirurgia ocorreu em novembro não foi emitida logo a fatura, dois meses depois - já é muito tempo - para o utente?” (cfr. passagem 31,27 a 31,37 da Gravação nº 20151130102744_17330725_2871121);
VI. Mas também pode ter sido influenciada pelo teor da “Nota de Alta Hospitalar” que foi junta aos autos pela ora recorrente como doc.1 da oposição à injunção pois, de forma errónea (não se sabendo se terá ou não sido propositada) consta aí que todos os atos prestados foram-no realizados no dia 12.11.2012, olvidando-se qualquer referência ao dia 18.11.2012 (!);
VII. Além disso, se é verdade que a ora recorrente se deslocou ao estabelecimento de saúde “pedindo” para ser intervencionada cirurgicamente, também é verdade que só o fez porque tinha um seguro de saúde válido e que esse estabelecimento de saúde faz parte da rede convencionada da seguradora com quem tinha contratado esse seguro;
VIII. Antes de ser internada naquele estabelecimento de saúde, a recorrente acionou – através dos próprios serviços desse mesmo hospital - aquele seu seguro de saúde para que lhe fosse garantido que todas as despesas da hospitalização e honorários médicos referentes à intervenção cirúrgica a que seria submetida, estariam salvaguardadas e seriam suportadas por aquela seguradora;
- IX.Assim, nesse ponto 1, quanto muito, deve ser dado como provado que “a autora prestou a assistência médica e hospitalar à ré no seu estabelecimento de saúde denominado “Hospital X” compreendida nos atos médicos constantes da fatura nº 2013/225332 com data de emissão de 31.05.2013: “33110001 – colheita de enxerto córticoesponjoso, como adjuvante de uma cirurgia de 12.11.2012”; “33030119 – artrodese da coluna lombossagrada, via combinada de 12.11.2012”; “33030116 – artrodose da coluna lombar, via posterior de 12.11.2012” e “33030109 – coluna lombar, via posterior de 18.12.2012”;
- X.Essa decisão da Exma. Sra. Juiz deveria ter sido tomada, entre outros, com base nos seguintes meios probatórios existentes no processo: 2ª via da fatura nº 2013/225332 de 31.5.2013 e fatura nº 2012/457782 de 10.12.2012;
Na primeira conclusão a apelante limita-se a afirmar a sua discordância em relação ao decidido nos pontos n.ºs 1, 2, 3 e 10 da decisão sobre matéria de facto, matéria desenvolvida nas conclusões seguintes.
Nas conclusões segunda a décima, questiona o decidido no primeiro ponto daquela decisão, onde foi julgado provado que “a autora prestou assistência médica e hospitalar à ré, a pedido desta, no seu estabelecimento de saúde denominado HospitalX.
Pretendendo ver ali julgado provado que “a autora prestou a assistência médica e hospitalar à ré no seu estabelecimento de saúde denominado Hospital X, compreendida nos atos médicos constantes da fatura nº 2013/225332 com data de emissão de 31.05.2013: “33110001 – colheita de enxerto córtico-esponjoso, como adjuvante de uma cirurgia de 12.11.2012”; “33030119 – artrodese da coluna lombossagrada, via combinada de 12.11.2012”; “33030116 – artrodose da coluna lombar, via posterior de 12.11.2012 e “33030109 – coluna lombar, via posterior de 18.12.2012.”
Invocando, para tanto, o teor das faturas emitidas pela autora a 10-12-2012 e a 31-05-2013.
Muito rapidamente, julga-se não haver dúvida de que a assistência médica que foi prestada pela autora à ora ré, e que está na origem do pedido de pagamento deduzido nos presentes autos, se traduziu nos atos médicos ora especificados pela recorrente, copiados das referidas faturas. O que deve ser considerado adquirido por acordo das partes nos autos, ou evidenciado pela prova documental junta pela própria autora na ocasião do julgamento, designadamente o teor da fatura cujo valor vem peticionado, a lista anexa a essa fatura, e os sucessivos termos de responsabilidade emitidos pela Seguradora. E também pela fatura respeitante à franquia, junta pela ré com a oposição.
Sendo pacífico que, no âmbito deste processo, a ora ré foi submetida a duas intervenções cirúrgicas, respetivamente a 12 e a 18-11-2011, em que foram praticados os atos médicos que a mesma agora pretende ver identificados.
O que também foi corroborado pela prova testemunhal produzida, em especial pelo depoimento escrito prestado pelo médico-cirurgião que realizou as duas intervenções, e justificou a necessidade da segunda, e pelo marido da ré, que acompanhou o evoluir da situação.
Assim sendo, e porque, a nosso ver, continua a assistir razão à apelante quando defende que o que está efetivamente em causa na presente ação é a responsabilidade pelo acréscimo de custos resultante da necessidade da segunda intervenção cirúrgica, posto que o pagamento do custo da primeira estava assegurado através do contrato de seguro, justifica-se a especificação desses atos médicos.
No mais, deve ser mantido que a primeira intervenção foi realizada a pedido da recorrente, e que a segunda se tornou necessária para reposicionar um parafuso que se veio a verificar que não estava bem posicionado, conforme depoimento do médico-cirurgião.
Prosseguem as conclusões:
XI. Impugna-se o ponto 2 que refere que “os serviços prestados foram no valor de 6.341,77€, conforme resulta da factura número F2013/0000225332, com data de emissão e de vencimento a 31.05.2013, titulada pelo documento de fls. 61 a 67 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido”, porque tal informação é incorreta;
XII. O valor da fatura constante do requerimento de injunção diverge do valor da 2ª via da fatura que foi junta aos autos e o fato de tal divergência não ter sido percebida pela Exma. Sra. Juiz é o primeiro exemplo que demonstra a desatenção, displicência e falta de rigor na tomada de decisão constante da douta sentença ora objeto de impugnação e que deve levar à sua anulação;
XIII. Não será estranho que a Exma. Sra. Juiz não se tenha apercebido desse erro quando diz que firmou a sua convicção, “no que concerne à matéria de facto provada (…) desde logo, na valoração da 2.ª via da factura em causa” (cfr. primeiro parágrafo da “fundamentação da matéria de facto)?
XIV. Com efeito, o valor constante da 2ª via da “fatura número F2013/0000225332” junta aos autos pela Autora no dia da Audiência de Discussão e Julgamento é de 6.591,77€ e não de 6.341,77€ e os valores dos serviços prestados à ora recorrente terão sido no valor de 16.591,77€ e não de 6.341,77€, conforme “lista anexa à fatura” igualmente junta pela Autora aos autos nesse mesmo momento;
XV. Pelas contas “altamente complexas” realizadas neste “cozinhado” pelos funcionários da seguradora e do estabelecimento de saúde entre 8.11.2012 (data do primeiro Termo de Responsabilidade) e 5.2.2013 (data de conhecimento – através dos emails - da existência de um quinto Termo de Responsabilidade) e com o total desconhecimento e revelia da ora recorrente, o valor dos atos médicos prestados foram sempre subindo, começando em €7.694,00 (em 8.11.2012) e terminando em €17.419,25 (em 5.2.2013);
XVI. Sendo que, esse valor voltaria a reduzir em 31.05.2013 (data de emissão da factura que serve de base ao requerimento de injunção e que a Autora pretende que seja dada como devida pela ora recorrente) para €16.591,77, valor esse que, parece, assim se terá fixado ao fim de pouco mais de 6 meses após a data em que foram prestados os serviços médicos (!);
XVII. Tendo sido este o valor dos serviços prestados pela Autora, não se compreende nem se concede, que a Exma. Sra. Juiz dê como facto provado que “os serviços prestados foram no valor de 6.341,77€, conforme resulta da factura número F2013/0000225332”;
XVIII. Assim, nesse ponto 2, quanto muito, deve ser dado como provado que “os serviços prestados foram no valor de 16.591,77€ sendo que, desse valor, a seguradora assumiu a responsabilidade do pagamento de 10.000,00€ e a Ré liquidou 250,00€ a título de franquia”;
XIX. Essa decisão da Exma. Sra. Juiz deveria ter sido tomada com base nos seguintes meios probatórios existentes no processo: 2ª via da fatura nº 2013/225332 e lista anexa e Nota de Crédito nº 2013/457782, ambas com data de emissão de 31.5.2013;
Neste conjunto de conclusões vem impugnado o segundo ponto da decisão sobre matéria de facto, pretendendo a apelante que, onde se julgou provado que “os serviços prestados foram no valor de 6.341,77€, conforme resulta da factura número F2013/0000225332, com data de emissão e de vencimento a 31.05.2013.”, passe a constar: “os serviços prestados foram no valor de 16.591,77€ sendo que, desse valor, a seguradora assumiu a responsabilidade do pagamento de 10.000,00€ e a Ré liquidou 250,00€ a título de franquia”.
Também aqui deve ser reconhecida razão à apelante, sendo seguro que, por conta dos serviços médicos prestados, a Seguradora pagou o montante de € 10.000,00, correspondente ao valor do capital seguro, e que a ora recorrente pagou a franquia de € 250,00.
Pelo que os serviços prestados terão sido no valor correspondente à soma do montante de € 6.341,77, que foi reclamado à ora recorrente, com os montantes já pagos de € 10.000,00 e de € 250,00.
Justificando-se, assim, também a alteração deste ponto da matéria de facto, nos termos pretendidos.
Prosseguem as conclusões:
XX. Impugna-se o ponto 3 que refere que “instada, por cartas enviadas para a morada da Ré, datadas de 1.07.2013, 22.07.2013 e 29.09.2014, para pagar o saldo em dívida, a Ré não procedeu ao pagamento – conforme documentos juntos a fls. 69, 70 e 71 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido”;
XXI. A Exma. Sra. Juiz não refere quais são os meios de prova que lhe serviram para formar a convicção de que a ora recorrente recebeu essas “cartas”, pese embora, a Exma. Sra. Juiz se tenha apercebido que essa era uma dúvida sobre a qual deveria ter tomado posição e, sendo assim, devesse fundamentar a sua decisão: “o recebimento das cartas não foi colocado em causa por parte do Autor, só foi por parte do Réu” (cfr. passagem 30,14 a 30,17 da Gravação nº 20151130102744_17330725_2871121)
XXII. Com efeito, não há qualquer meio de prova nos autos que permita dar como provado que a Autora terá enviado aquelas cartas à ora recorrente nas datas constantes das mesmas e que a ora recorrente as tivesse recebido;
XXIII. Com efeito, a ora recorrente apenas tomou conhecimento daquelas “cartas” no dia da Audiência de Discussão e Julgamento e, desde logo, as impugnou por requerimento ditado para a ata;
Nestas conclusões a recorrente impugna o ponto 3º da decisão sobre matéria de facto, na parte em que foi julgado provado que ela, recorrente, foi “instada, por cartas enviadas para a morada da Ré, datadas de 1.07.2013, 22.07.2013 e 29.09.2014, para pagar o saldo em dívida”, considerando que essa resposta não foi justificada na decisão impugnada e que a prova produzida não permite julgar provado que essas cartas foram enviadas à recorrente, e por ela recebidas, mantendo que apenas tomou conhecimento dessas cartas no dia do julgamento.
Opondo a apelada que essa prova deve ser considerada feita, uma vez que as cartas em discussão foram remetidas para o endereço correto da ré, onde a mesma tinha recebido a fatura da franquia e, a 20-02-2013, a carta a remeter a fatura de 06-02. E onde também foi notificada para os termos do procedimento de injunção, resultando do depoimento da testemunha João que nenhuma daquelas cartas tinha sido devolvida.
Pela nossa parte, julga-se que continua assistir razão à recorrente.
Desde logo, quanto à insuficiência da fundamentação da decisão recorrida nesta parte, que se limitou a remeter para o depoimento da testemunha João, sem maior concretização. E, ouvido este depoimento, apesar de, em boa parte, não ser percetível, julga-se que o mesmo não permite julgar provado que as referidas cartas foram expedidas e, ainda menos, recebidas pela ora recorrente.
De facto, a testemunha em causa não teve qualquer intervenção na elaboração ou na expedição das referidas cartas, sabendo apenas o que consta do processo interno depois de o mesmo entrar no departamento de contencioso, onde exerce funções. Não podendo ser fundada no seu depoimento a conclusão de que qualquer das três cartas agora em discussão foi expedida.
E, mesmo que a expedição das cartas pudesse ser julgada provada, o simples facto de terem sido remetidas para a morada correta, e de não terem sido devolvidas, não permitia julgar provado que foram recebidas. É certo que se trata de três cartas, e não de apenas uma, e que todas têm aposta a morada correta da ora Recorrente. Mas, não sendo possível afirmar que todas elas foram recebidas, acaba por não ser possível julgar provado o recebimento de qualquer delas.
Deste modo, não pode ser mantido o ponto 3 da decisão sobre matéria de facto na parte em que ali foi julgado provado que a ora recorrente foi “instada, por cartas enviadas para a morada da Ré, datadas de 1.07.2013, 22.07.2013 e 29.09.2014, para pagar o saldo em dívida”, e, no mais, a falta de pagamento da fatura, estando efetivamente assente, não carece de constar nos factos provados.
Pelo que este ponto da decisão de facto será eliminado.
Prosseguem as conclusões:
XXIV. Impugna-se o ponto 10 que refere que “a 4.06.2014, após reclamação da Ré, a Autora remeteu a carta à Ré, na informa das correcções da seguradora ao termo de responsabilidade que levou à emissão da factura - conforme documento junto a fls. 79 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido”;
XXV. Tal como se referiu quanto ao ponto 3, também relativamente a esta “carta” datada de 4.6.2014, não há qualquer meio de prova nos autos que permita dar como provado que a Autora a terá enviado à ora recorrente na data constante da mesma e que a ora recorrente a tivesse recebido;
XXVI. E a Exma. Sra. Juiz volta a não referir quais são os meios de prova que lhe serviram para formar a convicção de que a ora recorrente recebeu essa “carta”;
XXVII. E também quanto a esta “carta” se diz que a ora recorrente apenas dela tomou conhecimento no dia da Audiência de Discussão e Julgamento e, desde logo, a impugnou por requerimento ditado para a ata;
XXVIII. Além disso, a única carta que a ora recorrente recebeu da Autora está datada de 20.5.2013 e é a resposta à reclamação que esta fez da fatura nº 2013/54007, conforme meios de prova constantes dos docs. 5, 6 e 12 que foram juntos aos autos pela ora recorrente no momento da oposição à injunção;
XXIX. E incumbia à Autora, em ambos os casos, provar que tais “cartas” teriam sido enviadas à ora recorrente e que haviam sido por esta rececionadas, o que não aconteceu, nem ficou demonstrado;
Nestas conclusões vem impugnado o ponto 10.º da decisão sobre matéria de facto, onde foi julgado provado que “a 4.06.2014, após reclamação da Ré, a Autora remeteu a carta à Ré, na informa das correcções da seguradora ao termo de responsabilidade que levou à emissão da factura - conforme documento junto a fls. 79 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido”.
Pretendendo a recorrente, com argumentação idêntica à invocada na impugnação do recebimento das cartas referidas no ponto três, que a prova produzida não permite julgar provado esse facto.
Muito brevemente, julga-se que a situação ora em apreço é idêntica à que acabou de ser apreciada, respeitante ao envio e recebimento das cartas referidas no ponto 3 da decisão sobre matéria de facto. Pode-se supor que a carta em causa tenha sido recebida pelo ilustre advogado, mas essa suposição não chega a ter o valor de uma presunção e, ainda menos, de prova do recebimento.
Assim este ponto da decisão de facto também deve ser julgado não provado e eliminado.
Voltando às conclusões:
XXX. A ora recorrente entende também, que deve ser dado como provado que a Autora não pediu autorização à seguradora para realizar a segunda cirurgia em 18.11.2012, como estava obrigada a fazer nos termos do contrato/convenção que celebrou com aquela e que lhe permite fazer parte da rede convencionada da seguradora;
XXXI. Igualmente, deve ser dado como provado que a cirurgia que foi realizada em 12.11.2012 foi feita ao abrigo do Termo de Responsabilidade emitido pela seguradora em 8.11.2012, para tal devendo servir como meio de prova esse mesmo documento que foi junto aos autos pela ora recorrente como doc.11 da sua oposição à injunção;
XXXII. Também deve ser dado como provado que a seguradora não emitiu qualquer Termo de Responsabilidade (ou alteração ao primeiro Termo) no período de tempo que mediou entre a primeira e segunda cirurgias;
XXXIII. Uma vez que consta especificamente nesses Termos de Responsabilidade, entre outras, como nota importante para o estabelecimento hospitalar o seguinte: “as despesas hospitalares e honorários médicos não poderão exceder o limite do contrato celebrado com a Allianz Portugal, se prestador convencionado. Caso o valor total das despesas excedam o Montante Garantido ou para quaisquer esclarecimentos adicionais agradecemos contacto com o Centro Contacto a Clientes (…). No entanto, recomendamos a leitura das Condições Contratuais da Apólice”;
XXXIV. E que cabia ao estabelecimento de saúde a obrigação e o ónus de saber junto da seguradora, qual seria esse “Montante Garantido” para a apólice em questão, caso as despesas viessem a ultrapassar os valores constantes do Termo de Responsabilidade emitido e, previamente, à realização das mesmas;
XXXV. O que leva a que se conclua, igualmente, que o estabelecimento de saúde decidiu prestar os novos atos médicos relacionados com a segunda cirurgia de 18.11.2012, sem ter obtido previamente autorização da seguradora para o fazer;
Em relação a estas conclusões, julga-se que deve ser julgado provado que “não foi pedida autorização à seguradora para realização da segunda cirurgia em 18-11-2012.”
Antes desta data, apenas foi pedida, e dada, autorização para a realização da primeira cirurgia, prevendo a realização dos atos médicos nela realizados, e hospitalização de 12-11-2012 a 15-11-2012.
E a primeira alteração desta autorização foi formalizada já no dia 10-12-2012, bastante tempo depois de a cirurgia ter sido realizada.
E não foi apresentado qualquer outro termo de autorização anterior à realização da segunda cirurgia, nem foi alegado que tivesse sido feito qualquer pedido nesse período.
Já não pode ser julgado provado que a autora estava obrigada a pedir autorização da seguradora para a realização da segunda intervenção. Como se julga evidente, saber se a autora, ou a ré, estavam obrigadas a fazer alguma coisa não é uma questão de facto, mas de direito. O facto relevante seria a fonte dessa obrigação, designadamente a cláusula contratual, de que a mesma pudesse resultar.
Prosseguindo, também está provado que a primeira cirurgia, que foi realizada em 12-11-2012, foi feita ao abrigo do termo de responsabilidade emitido pela seguradora em 8-11-2012. Tal facto, para além de documentado, deve ser considerado admitido por acordo das partes, e, de certo modo, já resulta da matéria de facto provada, tendo em consideração a correspondência entre os atos médicos autorizados e os que foram realizados na primeira cirurgia.
E também está provado que nos diversos termos de responsabilidade consta, como nota importante, entre outras, o seguinte: “as despesas hospitalares e honorários médicos não poderão exceder o limite do contrato celebrado com a Allianz Portugal, se prestador convencionado. Caso o valor total das despesas excedam o Montante Garantido ou para quaisquer esclarecimentos adicionais agradecemos contacto com o Centro Contacto a Clientes (…). No entanto, recomendamos a leitura das Condições Contratuais da Apólice”;
Prosseguem as conclusões:
XXXVI. Tal como deve ser dado como provado que a ora recorrente não foi informada pela Autora, nem antes nem depois da sua realização, que os custos derivados da segunda cirurgia teriam de dar lugar a um novo Termo de Responsabilidade da Seguradora ou ficariam a seu cargo, conforme meio de prova constituído pela inquirição da testemunha apresentada pela ora recorrente;
XXXVII. Porque, se a recorrente não tivesse esse seguro de saúde, ter-se-ia deslocado, naturalmente, a um estabelecimento de saúde público integrado no Sistema Nacional de Saúde, onde teria de pagar, eventualmente, as taxas moderadoras vigentes;
XXXVIII. De fato, nunca a recorrente poderia suportar o pagamento de uma intervenção cirúrgica num hospital privado pois, a sua situação económica e financeira não o permitiria;
Em relação a estas conclusões, julga-se que deve ser julgado provado que a ora recorrente não foi confrontada pela autora com a necessidade de assegurar o pagamento da segunda intervenção cirúrgica, nem foi informada do respetivo custo, antes de a mesma ter sido realizada. A recorrente foi alertada, pelo médico-cirurgião, conforme declaração do próprio, que não pode ser fundadamente posta em causa, para a possibilidade de ter de ser submetida a uma segunda cirurgia, mas esse alerta era limitado à parte médica, e nem incumbiria ao médico esclarecer, ou preocupar-se, com as implicações financeiras da eventual segunda cirurgia.
E, depois de ter sido realizada a primeira cirurgia, e de as dores sentidas pela recorrente indiciarem que algo não estava bem, a mesma foi submetida a exames e foi-lhe dito que era necessário realizar a segunda intervenção. Mas nada foi esclarecido, informado, ou providenciado, sobre a necessidade de assegurar o pagamento do custo dessa segunda intervenção, nem sobre esse custo.
Que assim é, infere-se da forma como a própria autora geriu, posteriormente, a questão desse pagamento.
De facto, num primeiro momento, a autora tentou obter da Seguradora a alteração do termo de responsabilidade, e foram emitidas, pelo menos, duas alterações que cobriam o custo da segunda intervenção, a primeira no dia 10-12-2012, e a segunda no dia 11-01-2013, havendo ainda indícios de uma terceira. Julga-se que não subsistem dúvidas de que essas alterações foram promovidas pela autora e que a ré só veio a tomar conhecimento delas já depois de emitidas. Sendo que, em data coincidente com a da primeira alteração – 10-12-2012 - a autora emitiu, em nome da ré, a fatura respeitante ao montante da franquia já paga. Que era tudo o que, nessa data, a autora considerava ser devido pela ré.
E só depois de a Seguradora, em nova alteração do termo de responsabilidade emitida no dia 05-02-2013, ter revisto a sua própria posição, tendo em consideração que o capital seguro era de apenas 10.000,00, é que a autora imputou à ré, pela primeira vez, o remanescente do custo das duas intervenções, tendo emitido, com data de 06-02-2013, a primeira fatura que apresentou a pagamento à ré, e da qual esta reclamou através do seu advogado.
Até esta data, a própria autora considerava, pois, que o pagamento das duas cirurgias estava assegurado pelo contrato de seguro, e tentou obtê-lo por essa via, o que só não conseguiu, porque o capital seguro era insuficiente. Ora, se era essa a convicção da própria autora, a mesma não poderia ter informado/questionado a ré sobre a forma de pagamento dos custos da segunda intervenção, e dos respetivos valores, ou sobre a necessidade de assegurar esse pagamento.
Prosseguindo, também pode ser julgado provado, que “se a recorrente não tivesse seguro de saúde, teria recorrido a um estabelecimento de saúde público integrado no Sistema Nacional de Saúde, onde teria de pagar, eventualmente, as taxas moderadoras vigentes;”. A preocupação da ré em ter um seguro se saúde indicia que, na falta dele, a mesma se socorreria dos serviços públicos de saúde.
Quanto à falta de capacidade financeira da ré, ou do seu agregado familiar, para pagar o custo da segunda intervenção cirúrgica, ou a parte não coberta pelo seguro, a prova produzida é demasiado limitada para a julgar verificada. O marido da testemunha, para além de se ter identificado como estudante, limitou-se a afirmar que não tinham essa capacidade financeira, sem maior concretização. Nada disse, ou esclareceu, sobre os seus meios e modo de vida.
Não se vendo que possa ser fundadamente julgada provada essa incapacidade financeira.
Ainda sobre matéria de facto, a apelante formulou a conclusão LI, do seguinte teor:
LI. Assim como deve ser dado como provado que o departamento de cobranças e contencioso da Autora sabia desde fevereiro de 2013 que a Seguradora já tinha comunicado que o plafond da apólice de seguro havia sido ultrapassado com a realização da segunda cirurgia, muito tempo antes de a Autora comunicar à ora recorrente através do seu mandatário, que a mesma não tinha nada a pagar, o que pode ser confirmado pela confrontação do depoimento da testemunha apresentada pela Autora com a carta que esta enviou em 20.5.2013;
Em relação a este ponto, está efetivamente provado que, no dia 05-02-2013, a Seguradora emitiu a última alteração do termo de responsabilidade, pelo valor de € 10.000,00, nos termos de fls. 74 a 77 dos autos, resultando de fls. 74 que essa última alteração foi enviada à autora ainda no dia 05-02-2013.
E está ainda provado que a autora emitiu em nome da ré, com data de 06-02-2013, a sua fatura n.º F2013/54007, no montante de € 5764,20, respeitante a valor não comparticipado, fatura que remeteu à ré, para pagamento. Faturação que se ajusta ao referido termo de responsabilidade, parecendo um efeito deste.
Daí resultando que a autora tinha conhecimento, desde 05-02-2003, de que a seguradora tinha comunicado que o plafond da apólice de seguro havia sido ultrapassado com a realização da segunda cirurgia.
A matéria de facto a considerar é pois, a seguinte:
1 - A autora prestou a assistência médica e hospitalar à ré no seu estabelecimento de saúde denominado “Hospital X” compreendida nos atos médicos constantes da fatura nº 2013/225332 com data de emissão de 31.05.2013: “33110001 – colheita de enxerto córtico-esponjoso, como adjuvante de uma cirurgia de 12.11.2012”; “33030119 – artrodese da coluna lombossagrada, via combinada de 12.11.2012”; “33030116 – artrodose da coluna lombar, via posterior de 12.11.2012 e “33030109 – coluna lombar, via posterior de 18.12.2012”.
A primeira intervenção, que teve lugar a 12-11-2012, foi realizada pedido da ré. A segunda, realizada a 18-11-2012, tornou-se necessária para reposicionar um parafuso que se veio a verificar que não estava bem posicionado.
2 - Os serviços prestados foram no valor de 16.591,77€ sendo que, desse valor, a Seguradora assumiu a responsabilidade do pagamento de 10.000,00€ e a Ré liquidou 250,00€ a título de franquia.
3 - (suprimido)
4 - A Ré era titular de seguro junto da Companhia de Seguros, SA nº 201328270/00000/01.
5 - A 8.11.2012 a Seguradora remeteu à Autora “Autorização e termo de responsabilidade” no montante de 7.694,00€ - conforme documento junto a fls. 81/82 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
6 - A 10.12.2012 a Seguradora procedeu à “Alteração – Autorização e Termo de Responsabilidade” para o montante de 15.919,00€ - conforme documento junto a fls. 83/84 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido
7 - A 11.01.2013 a Seguradora procedeu à “2ª alteração – Autorização e Termo de Responsabilidade” para o montante de 16.880,28€ - conforme documento junto a fls. 72/73 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
8 - A 5.02.2013, com a justificação de ter sido acionada incorretamente a apólice, a seguradora emitiu a ”Alteração Novo Numero – Autorização e Termo de Responsabilidade” para o montante de 10.000,00€ - conforme documentos juntos a fls. 74/75 e 76/77 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
9 - Após reclamação pela Ré, a Autora remeteu a carta datada de 20.05.2013, na qual fez constar que a Ré “não possui qualquer valor a pagar ao hospital X” - conforme documento junto a fls. 79 dos autos, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
10 - A primeira cirurgia, que foi realizada em 12-11-2012, foi feita ao abrigo do termo de responsabilidade emitido pela seguradora em 8-11-2012, referido em 5.
11 - Não foi pedida autorização à Seguradora para a realização da segunda cirurgia em 18-11-2012.
12 - Nos termos de responsabilidade consta, como nota importante, entre outras, que: “as despesas hospitalares e honorários médicos não poderão exceder o limite do contrato celebrado com a Allianz Portugal, se prestador convencionado. Caso o valor total das despesas excedam o Montante Garantido ou para quaisquer esclarecimentos adicionais agradecemos contacto com o Centro Contacto a Clientes (…). No entanto, recomendamos a leitura das Condições Contratuais da Apólice”.
13 - A ora recorrente não foi confrontada pela autora com a necessidade de assegurar o pagamento da segunda intervenção cirúrgica, nem foi informada do respetivo custo, antes de a mesma ter sido realizada.
14 - Se a recorrente não tivesse seguro de saúde, teria recorrido a um estabelecimento de saúde público integrado no Sistema Nacional de Saúde, onde teria de pagar, eventualmente, as taxas moderadoras vigentes.
15 - A autora tinha conhecimento, desde 05-02-2003, que a Seguradora tinha comunicado que o plafond da apólice de seguro havia sido ultrapassado com a realização da segunda cirurgia.
