322/12.8TJLSB.L1-7 - Tribunal da Relação de Lisboa

A cláusula contratual, incluída em contrato de Seguro de Saúde, dispondo que: “…ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de: Tratamentos ou cirurgia de regularização de peso”, atentas as regras de interpretação contidas nos art.ºs 236.º e 237.º do C. Civil e 10.º e 11.º, n.ºs 1 e 2, do regime jurídico das cláusulas contratuais gerais, aprovado pelo Dec. Lei n.º 446/85, de 25 de outubro, em especial o art.º 237.º do C. Civil, que dispõe que deve prevalecer o sentido interpretativo que conduza “…ao maior equilíbrio de prestações” e o art.º 11.º, n.º 2, do regime jurídico citado, que dispõe que “…prevalece o sentido mais favorável ao aderente”, deve ser interpretada como excluindo do âmbito do contrato de seguro, apenas a regularização de peso, em sentido restrito, ditada por razões estéticas, de autoestima ou semelhantes, dela se excluindo os atos médicos que, embora incluindo uma tal “regularização”, a esta se não limitam e com esta se não confundem.

Acordam os Juízes que constituem o Tribunal da Relação de Lisboa.

1. RELATÓRIO.

Paulo … propôs contra … Companhia de Seguros, S. A., agora, … Companhia de Seguros, S. A., esta ação declarativa de condenação, sumária, pedindo a sua condenação a entregar-lhe a quantia de € 10.762,67, acrescida de juros de mora vencidos e vincendos, correspondente ao preço de uma intervenção cirúrgica a que se submeteu e cujo preço a R se obrigou a suportar através de um “seguro de saúde multicare individual”, a que o A aderiu em 1 de maio de 2006, no âmbito de protocolo existente entre a Caixa de Previdência … e a R.

Citada, contestou a R dizendo que o ato cirúrgico em causa, para perda de peso, não é abrangido pelo contrato de seguro, pedindo a absolvição do pedido,

O Tribunal proferiu despacho saneador-sentença, julgando a causa procedente e condenando a R a entregar ao A a quantia de € 10.762,67, acrescida de juros de mora vencidos e vincendos à taxa de 4%.

Inconformada com esta decisão, a R dela interpôs recurso, recebido como apelação, pedindo a revogação da sentença e a absolvição do pedido, formulando as seguintes conclusões:

1. A exclusão prevista no ponto 21 da cláusula 17ª do contrato de seguro de saúde em vigor entre autor e ré deve ser interpretada no sentido de abranger todo e qualquer tratamento ou cirurgia de regularização do peso, independentemente da finalidade ou motivação da sua prescrição, e mesmo que a perda de peso tenha em vista a melhoria de outras patologias de que o segurado pudesse sofrer.

2. A intervenção cirúrgica a que o autor foi submetido – gastrectomia tubular (sleeve) por via laparoscópica – ainda que ditada pela necessidade de regularizar o aumento de peso do doente, para garantir o sucesso da ventilação não invasiva, cai no âmbito de tal exclusão.

3. A douta sentença violou o disposto nos art.ºs 427º do C.Com, hoje art.º 11º do RJCS (L 72/2008, de 16/04) e nos art.ºs 236º, n.º 1, 238º, 405º, 406º, 798º, 799º, 804º e 805º, n.º 1 do CC.

O apelado contra-alegou, pugnado pela confirmação da sentença recorrida.

2. FUNDAMENTAÇÃO.

A) OS FACTOS.

O Tribunal a quo julgou provados os seguintes factos:

1) O Autor é …, inscrito na Ordem …, desde 20 de novembro de 1995, com a Cédula Profissional nº ... (Coimbra);

2) Em 1 de maio de 2006, o A. aderiu, subscreveu e tem regularmente pago o “Seguro de Saúde …. Individual” (atualmente, para benefício próprio e também do seu único filho), no âmbito de Protocolo específico, existente entre a Caixa de Previdência … e a Ré, que pertence ao Grupo …, cujas “Condições Gerais e Especiais” foram juntas como Doc 2A e 2B;

3) Esse Contrato de Seguro encontra-se titulado pela Apólice nº … (Cliente nº …);

4) Contrato pelo qual, a R. deve garantir ao A. (e, atualmente, também ao seu filho menor) em caso de sinistro ocorrido durante a vigência do mesmo, um conjunto de coberturas no domínio dos cuidados de saúde, que pode integrar prestações na rede, prestações por reembolso e serviços de assistência, conforme o definido nas ditas condições gerais e especiais aplicáveis.

5) Sendo que, no âmbito específico das Condições Especiais, quanto ao Internamento Hospitalar, a cobertura da Apólice ora em questão, garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares (Cfr Ata nº 2 – Doc 2B) e (no ano de 2011) até ao limite atual e anual de € 15.000,00, o pagamento de despesas efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização requeira os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar com internamento por período igual ou superior a 24 horas;

6) Designadamente, despesas efetuadas com acomodação e utilização das infraestruturas necessárias para a realização dos atos médicos (diárias, bloco operatório e equipamentos);

7) Assim como, despesas efetuadas com honorários médicos e de enfermagem, relacionados com a assistência prestada;

8) Bem como, exames auxiliares de diagnóstico associados aos atos médicos realizados, despesas com medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados;

9) E também despesas com material de osteosíntese e próteses intracirúrgicas;

10) Neste contexto, e fazendo fé no “Relatório do Doente” que a R. bem conhece e que não contraditou clinicamente o A. era um doente com roncopatia que se tinha vindo a acentuar nos últimos dois anos, com aumento sucessivo do seu peso, apesar de várias tentativas médicas e dietéticas no sentido de o controlar;

11) Acordava extremamente cansado e andava deprimido pelo que andava a tomar Zoloft, Alprazolam e até um hipnótico…

12) Sem acidentes de viação registados, mas com muitos “sustos” estradais por sonolência marcada;

13) Sonhava mas não se lembrava;

14) Tinha ACP normal e TA 125/75;

15) Bem como Orofaringe redundante com permeabilidade diminuída.

16) Face a esta situação clínica muito sugestiva de síndrome da apneia do sono foi decidido fazer estudo poligráfico do sono que confirmou cabalmente a suspeita:

17) Realizou-se estudo de cerca de sete horas e 15 minutos.

18) O doente, ora A., adotou as mais variadas posições no leito sem marcada preferência por qualquer delas;

19) Registaram-se 318 eventos, dos quais 173 apneias obstrutivas e 145 hipopneias, a maior parte seguidas de episódios de dessaturação de forma que o índice de apneia/hipopneia era muito elevado – 45,8/hora – tal como o número de dessaturações – 43,8/hora.

20) O valor médio da SaO2 era de 94,1% e atingia 77%, sendo inferior a 90% em quase 16 minutos o tempo de estudo.

21) A roncopatia do A. foi confirmada ao longo da maior parte da noite de estudo.

22) Face a este quadro optou-se pela instituição de ventilação não invasiva, que cumpria, mas como o peso continuava a aumentar foi assim, pelo Chefe de Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Coimbra (também ele Médico da rede “…”) vivamente aconselhado a procurar uma solução cirúrgica, já que as tentativas médicas e nutricionais não surtiram efeito.

23) A intervenção cirúrgica – GASTRECTOMIA TUBULAR (SLEEVE) por via laparoscópica foi, portanto, ditada pelo aumento de peso do doente ora A., e pela necessidade de garantir o sucesso da ventilação não invasiva, pois, caso contrário, não se poderia alcançar o sucesso da sua situação clínica.

24) Todas as consultas e exames realizados por este médico especialista (Exmº Sr Dr …) sempre foram (e continuam a ser) autorizados e comparticipados pela R. através da sua rede “…”;

25) Neste contexto, em consequência, em coerência e fazendo fé num outro “Relatório Clínico” (de 3-8-2011) que a R. bem conhece e que também nunca contraditou clinicamente, o A., nascido em 22.10.1…, era um Obeso com 120 Kg de peso, 1,76m de altura a que correspondia um IMC 39Kg/m2.

26. ) O aumento de peso do A. tinha sido progressivo e não controlado por várias tentativas consistentes de perda ponderal, suportadas por regimes dietéticos e tratamentos médicos.

27) A qualidade de vida do A. deteriora-se referindo gonalgias e talalgias bilaterais, lombalgias e frequentemente cansaço fácil consequentes ao aumento ponderal não controlável e que no conjunto condicionam tendência à sedentarização antagónica das suas exigências profissionais e causadoras de ansiedade e frequentemente de estado depressivo.

28) Existia uma Tensão Arterial já estabelecida e por vezes de difícil controlo, apesar da terapêutica específica instituída.

29) Existia igualmente um Síndrome de Apneia do Sono impondo ventiloterapia não invasiva com BiPAD durante o sono.

30) Perante a Doença de Obesidade não controlada, para além da tendência ao agravamento destas patologias seria previsível, com o avançar da idade, o aparecimento de outras morbilidades diretamente associadas à obesidade.

31) A Obesidade como Doença Crónica é atualmente uma preocupação das entidades oficiais de saúde e a própria DGS já a considerou como tal através da Circular Informativa nº9 de 25.03.2004, e é uma das doenças crónicas contempladas no Plano Nacional de Saúde – Cfr. Orientações Estratégicas do Ministério da Saúde de janeiro de 2003.

32) No caso do A., sendo um Obeso com IMC 39kg/m2, com morbilidades associadas, existia a indicação formal para o recurso ao tratamento cirúrgico da obesidade.

33) A perda de peso era fundamental, pelo que não sendo conseguida por meios médico/dietéticos tinha indicação para ser obtida através de um procedimento cirúrgico bariátrico.

34) O procedimento proposto para o presente caso clínico, do A., foi uma GASTRECTOMIA TUBULAR (SLEEVE) por via LAPAROSCÓPICA.

35) É um dos procedimentos cirúrgicos da área da denominada Cirurgia Bariátrica, dirigida ao tratamento de obesos e grandes obesos, não devendo ser confundida com a cirurgia plástica ou estética.

36) Não tem como objetivo a modulação corporal, mas o seu objetivo é a redução marcada do peso e a consequente melhoria das morbilidades associadas.

37) A intervenção cirúrgica foi efetuada no Centro Cirúrgico de Coimbra no dia 30.07.20…, pelo Exmº Sr Dr … (médico “…”, Assistente Graduado de Cirurgia Geral e da Obesidade do Centro Hospitalar de Coimbra), e decorreu sem incidentes.

38) Também neste particular, regista-se que todas as consultas e exames realizados por este médico especialista, entre outras, em “Cirurgia da Obesidade/Bariátrica”, foram sempre (e continuam a ser) autorizados ao A. e comparticipados pela R. através da sua rede “…” (Cfr Doc 7);

39) Foi igualmente ouvido o Médico Assistente do A., (Exmº Sr. Dr. …) também ele médico da rede “…”, que em Relatório Clínico, teve a oportunidade de confirmar a urgência, gravidade e inevitabilidade da referida intervenção cirúrgica, conforme doc. 8 que aqui se dá por reproduzido.

40) Em face do supra exposto, o A. através do Médico Cirurgião (Exmº Sr Dr …) e dos Serviços Administrativos do Centro Cirúrgico de Coimbra, em tempo útil, solicitou aos serviços competentes da rede “…” a respetiva autorização para o mencionado Ato Médico-cirúrgico;

41) Tal pedido foi telefonicamente recusado com referência ao Ponto 21 do Artigo nº 17º, das Condições Gerais da Apólice, onde se excluem “(…) tratamentos ou cirurgias de regularização do peso (…)”;

42) Considerando a sua inevitabilidade e urgência, a intervenção médico cirúrgica foi efetuada, sustentada, aliás, pelo conselho e fundamentação clínica dos três médicos da Rede “…” supra referenciados;

43) Perante esta recusa, o A. enviou mails e depois cartas registadas com aviso de receção, a reclamar e a pedir outros esclarecimentos clínica e devidamente fundamentados, conforme atestam, a título de exemplo, as cópias das cartas de 10-08-2011, 16-08-2011 e 25-08-2011.

44) Como resposta o A. obteve sempre da R. a mesma;

45) Acontece que em face da recusa da R. em comparticipar o ato médico-cirúrgico, devidamente protocolado, o A. viu-se na obrigação de adiantar do seu próprio bolso as seguintes quantias num total de € 10.762,67:

- Ao Exmº Sr Dr … (cirurgião) ……………………...€ 2.760,00;

- Ao Exmº Sr Dr … (cirurgião assistente) .…….. ……€ 552,00;

- Ao Exmº Sr Dr … (anestesista) ………….....….…...€ 828,00;

- À Exmª Srª Drª … (dietista/nutrição) ………....……. € 60,00;

- À Exmª Srª Enfermeira Instrumentista…...…...…....€ 276,00;

- À … Centro … de Coimbra………. ………. ...…. € 6.286,67;

46) Todos os documentos que sustentam estes valores, os quais estão juntos a fls. 220 a 229, que aqui se dão por integralmente reproduzidos, foram enviados à R. através da carta registada com aviso de receção de 16-8-2011.

47) Inconformado com a atitude da R., o A. socorreu-se de todos os mecanismos previstos contratualmente a fim de esgotar todas as possibilidades de resolução extrajudicial, entre outros, acerca da validade, interpretação, execução e incumprimento do contrato de seguro, nos termos, aliás dos artigos 30º a 32º das Condições Gerais;

48) O A. participou a ocorrência ao Centro de …. Arbitragem de Seguros (“…”), com o objetivo de colher uma opinião especializada e imparcial acerca da questão. Esta Reclamação nº 0222/2011/SP, com origem na Interpelação nº 0417/2011/SP, deu origem a um “Apreciação” cuja cópia está junta a fls. 230, 231 e 232 e que aqui se dá por reproduzida.

49) Através de carta registada com aviso de receção recebida em 30-112011, cuja cópia está junta a fls. 233 – doc. 14 - sob a cominação de juros de mora o autor voltou a pedir à ré o pagamento da quantia peticionada.

50) A ré respondeu com a carta cuja cópia está junta a fls. 234 nos seguintes termos: “ (…) Analisada a apreciação do …, cumpre-nos informar que não estando em causa as co morbilidades associadas à patologia e os evidentes benefícios resultantes da cirurgia, é nossa opinião que esta se destina à regularização de peso e, como tal, encontra-se objetivamente excluída das garantias do contrato. Face ao exposto, discordamos da apreciação do … e mantemos a decisão de não comparticipar o ato médico solicitado…”.

B) O DIREITO APLICÁVEL.

O conhecimento deste Tribunal de 2.ª instância, quanto à matéria dos autos e quanto ao objeto do recurso, é delimitado pelas conclusões das alegações da recorrente como, aliás, dispõem os art.ºs 684.º, n.º 3 e 685.º-A, n.º 1 e 2 do C. P. Civil, sem prejuízo do disposto no art.º 660.º, n.º 2 do C. P. Civil (questões cujo conhecimento fique prejudicado pela solução dada a outras e questões de conhecimento oficioso).

Atentas as conclusões da apelação, supra descritas, a questão submetida ao conhecimento deste Tribunal pela apelante consiste, tão só, em saber se o ato médico-cirúrgico a que o apelado se submeteu se deve compreender na cláusula de exclusão do âmbito da cobertura do seguro, prevista no ponto 21 da cláusula 17.ª do contrato de seguro entre apelado e apelante.

Vejamos.

A cláusula 17.ª do contrato entre a apelante e o apelado, sob a epígrafe “Exclusões”, no seu ponto 21, tem o seguinte conteúdo:

“Salvo convenção expressa em contrário, constante das Condições Particulares ou das Condições Especiais efetivamente contratadas, ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de: Tratamentos ou cirurgia de regularização de peso”.

Nada tendo sido contratado pelas partes no sentido de excluir esta exclusão, passe o pleonasmo, o que agora releva é a própria exclusão em si, contida na expressão: “…ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de: Tratamentos ou cirurgia de regularização de peso”.

Pretende a apelante que, ao invés do decidido pelo tribunal a quo, o ato médico-cirúrgico descrito na matéria de facto supra se configura como uma “…cirurgia de regularização de peso”, não fazendo parte do objeto do contrato de seguro no que respeita aos riscos por ele cobertos.

A decisão da questão submetida à nossa apreciação supõe, assim, a resposta a duas subquestões, quais sejam, primeiramente, a de saber qual a amplitude da expressão cirurgia de regularização de peso, abrange que atos, e em segundo lugar, a de saber se o ato médico-cirúrgico dos autos se compreende ou não nesse conjunto.

Na resposta a estas questões, pela ordem respetiva, a primeira dificuldade com que deparamos é a natureza da linguagem contratualmente utilizada.

Tratando-se de matéria técnica, da área da medicina, dos atos médicos e nestes da especialidade da cirurgia, a expressão contratual, para além do termo “cirurgia” é uma expressão de uso não técnico, diríamos comum, não fora o termo “regularização”, o qual já supõe uma indefinição que não faz parte da tal linguagem comum.

Na perspetiva do que agora pretendemos realçar, na área da medicina, dos atos médicos em geral e na especialidade da cirurgia em particular, a regularização de peso não é nada, em concreto, mas apenas um conceito que abrangerá um conjunto de realidades, a determinar.

Como, de forma exaustiva, consta na matéria de facto acima descrita, o ato médico-cirúrgico a que o apelado se submeteu, na sua forma mais simples, que é a que está em causa nos autos, prescindindo de todos os atos anteriores e com estes conexos, não obstante a apelante ter pago tais atos no âmbito do contrato de seguro dos autos (n.ºs 24 e 38 da matéria de facto), foi uma GASTRECTOMIA TUBULAR (SLEEVE) por via LAPAROSCÓPICA (n.ºs 23 e 34 da matéria de facto).

Sobre este ato médico, sabemos que se trata de um dos procedimentos cirúrgicos da área da denominada Cirurgia Bariátrica, dirigida ao tratamento de obesos e grandes obesos (n.º 35) e que, neste caso concreto, foi ditada pelo aumento de peso do doente ora A., e pela necessidade de garantir o sucesso da ventilação não invasiva, pois, caso contrário, não se poderia alcançar o sucesso da sua situação clínica (n.º 23).

Na economia dos autos, como, à saciedade, resulta dos n.ºs 10 a 22 e 25 a 30 da matéria de facto, a intervenção cirúrgica em causa é apenas mais um ato médico na sequência de outros e cuja necessidade foi por eles determinada.

A vexata questio dos autos traduz-se em sabermos se este ato, tecnicamente definido, se pode reconduzir àquela expressão, que definimos como comum, mas para o indefinido.

Prima facie, diremos que o ato médico em causa é muito mais que regularização de peso, ou seja, sendo mais, não é isso, uma regularização de peso.

Mas, como acima referimos, tratando-se de uma questão que pressupõe, primeiramente, a delimitação da expressão contratual regularização de peso e só depois o juízo de inclusão ou exclusão do ato médico dos autos nessa expressão, e tratando-se de um contrato de seguro cujas clausulas contratuais foram elaboradas sem prévia negociação individual (n.º 1 a 3 da matéria de facto), como dispõe o art.º 10.º do regime jurídico das cláusulas contratuais gerais, aprovado pelo Dec. Lei n.º 446/85, de 25 de outubro, a expressão regularização de peso deverá ser interpretada e integrada “…de harmonia com as regras relativas à interpretação e integração dos negócios jurídicos…dentro do contexto de(o) …contrato singular em que se inclua(e)m”.

A primeira destas regras é a estabelecida pelo art.º 236.º, n.º 1, do C. Civil, que consagra a teoria interpretativa da impressão do destinatário, dispondo que: “A declaração negocial vale com o sentido que um declaratário normal colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele”.

Como é pacifico entre nós, o declaratário normal é um cidadão comum, medianamente informado, figurado sob o brocardo latino bonus pater familiae.

Atenta tal norma, diríamos que, não obstante a indefinição a que já nos referimos, para um cidadão comum, medianamente informado, que sabe que existem cirurgias para reduzir o peso corporal e desconhece se existem cirurgias para aumentar o peso, uma cirurgia de regularização de peso seria uma cirurgia destinada a reduzir o peso corporal.

O que esse cidadão não saberia, por ausência de outros elementos esclarecedores, é se as partes contratantes tiveram em mente a exclusão de todas as cirurgias que se destinassem a reduzir o peso corporal, independentemente do contexto de saúde em que fossem decididas.

Pretende a apelante que assim é mas, salvo o devido respeito, não será por demais lembrar que nos movemos no âmbito da exegese jurídica e não de uma simples leitura de texto.

E em termos interpretativos, tratando-se de um contrato de seguro, cujo objeto é, grosso modo, o risco associado à necessidade de cuidados de saúde do corpo humano, que é uma unidade incidível, o mínimo que poderemos dizer é que se trata de um caso duvidoso (art.º 237.º do C. Civil) ou de uma cláusula ambígua (art.º 11.º, n.º 1, do regime jurídico das cláusulas contratuais gerais).

E para estes, dispõe o art.º 237.º do C. Civil, que deve prevalecer o sentido interpretativo que conduza “…ao maior equilíbrio de prestações” e o art.º 11.º, n.º 2, do regime jurídico citado que “…prevalece o sentido mais favorável ao aderente”

Nesta base legal, não podemos deixar de entender que a exclusão contemplada na cláusula 17.ª, ponto 21 se reporta apenas à regularização de peso, em sentido restrito, ditada por razões estéticas, de autoestima ou semelhantes, dela se excluindo os atos médicos que, embora incluindo uma tal “regularização” a esta se não limitam e com esta se não confundem.

E este é o caso dos autos, em que a cirurgia denominada GASTRECTOMIA TUBULAR (SLEEVE) por via LAPAROSCÓPICA se configura como um ato médico na sequência de outros, com eles conexo e cuja necessidade foi por eles determinada.

É que, como acima referimos, o ato médico em causa nestes autos é muito mais que regularização de peso e, nessa medida, não é a regularização de peso que as partes tiveram em vista ao contratarem.

Improcede, pois, apelação, devendo confirmar-se a sentença recorrida.

C) EM CONCLUSÃO.

A cláusula contratual, incluída em contrato de Seguro de Saúde, dispondo que: “…ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de: Tratamentos ou cirurgia de regularização de peso”, atentas as regras de interpretação contidas nos art.ºs 236.º e 237.º do C. Civil e 10.º e 11.º, n.ºs 1 e 2, do regime jurídico das cláusulas contratuais gerais, aprovado pelo Dec. Lei n.º 446/85, de 25 de outubro, em especial o art.º 237.º do C. Civil, que dispõe que deve prevalecer o sentido interpretativo que conduza “…ao maior equilíbrio de prestações” e o art.º 11.º, n.º 2, do regime jurídico citado, que dispõe que “…prevalece o sentido mais favorável ao aderente”, deve ser interpretada como excluindo do âmbito do contrato de seguro, apenas a regularização de peso, em sentido restrito, ditada por razões estéticas, de autoestima ou semelhantes, dela se excluindo os atos médicos que, embora incluindo uma tal “regularização”, a esta se não limitam e com esta se não confundem.

3. DECISÃO.

Pelo exposto, acordam os juízes deste Tribunal da Relação em julgar improcedente a apelação, confirmando a sentença recorrida.

Custas pela apelante.

Lisboa, 05 de março de 2013.

Orlando Nascimento

Ana Resende

Dina Monteiro

Texto escrito conforme o Acordo Ortográfico - convertido pelo Lince.