295/10.1TBFLG.G1 - Tribunal da Relação de Guimarães

I- Excluída uma cláusula geral de um contrato de seguro de saúde que configura um contrato de adesão, por não ter sido comunicada ao tomador e segurados, deve por regra subsistir o contrato singular, não ocorrendo, nesse caso, a nulidade do contrato, desde que o mesmo contenha todos os elementos típicos dos contratos deste tipo.

II- Embora a eliminação dessa cláusula de exclusão de cobertura do mesmo contrato de seguro possa criar um relativo desequilíbrio das respectivas prestações, não se pode considerar que tal desequilíbrio atenta gravemente contra a boa-fé, tanto mais que essa eliminação derivou das más práticas negociais da seguradora sancionadas pela Lei.

Acordam os Juízes que constituem a 1.ª secção cível do Tribunal da Relação de Guimarães.

I- RELATÓRIO

António intentou a presente acção declarativa de condenação sob a forma de processo sumário contra Companhia de Seguros, S.A., pedindo que esta seja condenada a:

Pagar-lhe a quantia €3.140,42, acrescida do montante de €202,36 a título de juros de mora;

Excluir do contrato de seguro identificado na petição inicial, a cláusula 4.º ponto 11 das Condições Gerais da Apólice.

Para tanto alegou em síntese que: subscreveu um contrato de seguro de saúde que, para além do mais, cobre situações de internamento; na sua vigência, veio a ocorrer o internamento de pessoa segura, Ana, numa entidade hospitalar aderente à «rede de prestadores» prevista no dito contrato; após ter procedido a todas as formalidades necessárias para accionar o seguro, a ré não acedeu pagar as despesas que o internamento originou, por quanto considerou estar excluída a situação de internamento do âmbito do seguro, invocando, para o efeito, uma cláusula contratual no âmbito da qual nunca se garante o pagamento de quaisquer prestações nas situações decorrentes de álcool e droga, o que, no entendimento daquela, era o caso, afirmando o A., por sua parte, que tal não sucedia, tanto mais que, o contrato em causa, configura um contrato de cláusulas gerais, sendo certo que a ré não comunicou as condições gerais, nem prestou o dever de informação, devendo por isso ser excluída a dita cláusula; não foi exigida qualquer declaração sobre o estado de saúde ou quaisquer exames médicos das pessoas seguras para avaliação do risco, devendo por isso entender-se que as situações preexistentes se devem ter por abrangidas na cobertura do contrato firmado.

Citada, a ré apresentou contestação, confirmando a celebração do contrato de seguro e o seu respectivo clausulado, impugnando o demais. Alegou ainda que o contrato de Seguro não cobre a situação em causa, por força do teor do art.º 4.º ponto 11 das Condições Gerais da Apólice, que dispõe que não se garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes alcoolismo, sendo certo que o internamento da segurada se deveu a problemas de alcoolismo. Invocou ainda que o Autor teve integral conhecimento e informação sobre o clausulado do contrato subscrito. Ainda que assim não se entenda, e havendo lugar à exclusão da cláusula, deve o contrato ser considerado nulo por se verificar uma indeterminação insuprível de aspectos essenciais desse contrato.

Realizou-se audiência de discussão e julgamento com a observância das formalidades legais.

Após decisão que incidiu sobre a matéria de facto, que não foi objecto de qualquer reclamação, foi proferida sentença que julgou a acção parcialmente procedente, condenando a Ré a:

Pagar ao Autor 90% das despesas de internamento, com o limite fixado no pedido, € 3.140,42, a liquidar ulteriormente;

Excluir a cláusula 4.ª ponto 11 das condições Gerais da Apólice relativa ao Contrato de Seguro em causa, improcedendo o demais peticionado.

Inconformada, a Ré interpôs recurso de apelação da sentença, apresentado alegações com as seguintes conclusões:

I- A Recorrente não se pode conformar com os fundamentos de facto e de Direito da douta sentença proferida pelo Tribunal a quo, razão pela qual interpõe o presente recurso.

II- Da prova carreada e produzida nestes autos – maxime dos registos clínicos juntos pela Recorrente e do depoimento das testemunhas Maria João Neves e Susana Simões – resulta inequivocamente que o internamento de Ana– mulher do Recorrido – a 3 de Fevereiro de 2007, no Hospital da Trofa, se ficou a dever à doença hepática crónica de etiologia alcoólica de que a mesma padece.

III- O Tribunal a quo, na decisão sobre a matéria de facto, não se pronunciou sobre os factos alegados pela Recorrente na sua Contestação, nomeadamente sobre a matéria vertida nos arts. 4.º a 6.º desse articulado, devendo tê-lo feito.

IV- Tendo em consideração o exposto, deve ser aditado um novo facto ao elenco de factos provados, com o seguinte teor: “O internamento de Ana deveu-se a problemas relacionados com o alcoolismo/ etilismo.”

V- O contrato de seguro de saúde celebrado, em 26 de Janeiro de 2004, entre a Recorrente, o Recorrido e a sua mulher, Ana, rege-se pelo disposto no clausulado contratual acordado e aceite pelas partes – que se espraia no conjunto formado pelas “Condições Gerais”, “Especiais” e “Particulares” –, pelo regime constante dos arts. 424.º e segs. do Código Comercial (mas também, a partir da sua primeira renovação posterior a 1 de Janeiro de 2009, por certos aspectos do regime do Decreto-lei n.º 72/2008, de 16 de Abril – RJCS) e pelas regras civilísticas gerais.

VI- Mesmo antes da entrada em vigor do RJCS, maxime da norma do seu art. 24.º, recaía sobre o tomador do seguro ou segurado, como decorrência do princípio da boa fé manifestado na disposição do art. 227.º, n.º 1, do Código Civil (CC), o dever de informar de forma exacta o segurador de todas as circunstâncias por si conhecidas e que razoavelmente se devam ter por significativas para a apreciação do risco por este.

VII- Segundo o disposto no art. 429.º do Código Comercial (CCom), toda a declaração inexacta, assim como toda a reticência de factos ou circunstâncias conhecidas pelo segurado ou por quem fez o seguro, e que teriam podido influir sobre a existência ou condições do contrato, tornam o seguro nulo.

VIII- Apesar de este preceito, na sua literalidade, cominar com a nulidade o contrato de seguro celebrado sem que o tomador do seguro ou o segurado tenham cumprido o seu dever de informação pré-contratual, a jurisprudência tem considerado que a consequência ligada à emissão de declarações inexactas ou reticentes é a anulabilidade, tendo em conta a natureza particular dos interesses em jogo e a inexistência de violação de qualquer norma imperativa.

IX- A vontade viciada do segurador, aquando da celebração do contrato, torna, pois, este anulável por dolo (erro induzido – provocado pela inobservância dos deveres de informação pré-contratuais) – cfr. arts. 251.º, 253.º e 254.º, n.º 1, do CC.

X- Sobre os tomadores do seguro e segurados recai a obrigação de, durante a execução do contrato, comunicarem todas as circunstâncias que agravem o risco, desde que estas, caso fossem conhecidas pelo segurador aquando da celebração do contrato, tivessem podido influir na decisão de contratar ou nas condições do contrato (arts. 91.º, n.º 1, e 93.º, n.º 1, do RJCS).

XI- Ora, no caso sub iudice, o Recorrido e a sua mulher não comunicaram à Recorrente a insuficiência hepática de que aquela padece, nem a causa dessa doença – problemas de alcoolismo/etilismo.

XII- Se essa comunicação tivesse sido feita – em cumprimento do dever de informação pré-contratual –, a Recorrente jamais teria contratado com o Recorrido e sua mulher, muito menos nos termos em que o fez.

XIII- Apesar de não ter sido exigido pela Recorrente ao Recorrido e sua mulher, aquando da celebração do contrato, qualquer declaração sobre o estado de saúde ou quaisquer exames médicos a realizar por ambas as pessoas seguras, o dever de informação pré-contratual decorre da lei e do clausulado contratual, não tendo o segurador que fornecer questionário para esse efeito.

XIV- Aliás, as pessoas seguras devem obediência ao disposto nos arts. 91.º, n.º 1, e 93.º, n.º 1, do RJCS, sobre comunicação do agravamento do risco – comunicação das circunstâncias relacionadas com a dependência de alcoolismo da mulher do Recorrido.

XV- O Tribunal a quo sustentou a exclusão, do plano contratual, da Cláusula 4.ª, Ponto 11, das Condições Gerais do contrato, baseando-se no preceituado nos arts. 8.º, alínea a), e 9.º, n.º 1, do Decreto-lei n.º 446/85, de 25 de Outubro (RJCCG).

XVI- Segundo o disposto nestes dispositivos legais, consideram-se excluídas dos contratos singulares, celebrados com recurso a cláusulas contratuais gerais, as cláusulas que não tenham sido comunicadas ao aderente, mantendo-se válidos os contratos, na parte restante. Na parte afectada, vigoram as normas supletivas aplicáveis, com recurso, se necessário, às regras de integração dos negócios jurídicos.

XVII- Porém, refere o n.º 2 do art. 9.º do RJCCG que “[o]s referidos contratos são, todavia, nulos quando, não obstante a utilização dos elementos indicados no número anterior [normas supletivas aplicáveis e regras de integração negociais], ocorra uma indeterminação insuprível de aspectos essenciais ou um desequilíbrio nas prestações gravemente atentatório da boa fé.”

XVIII- Deve considerar-se que a exclusão, do contrato de seguro, da Cláusula 4.ª, Ponto 11, das Condições Gerais cria um desequilíbrio nas prestações gravemente atentatório da boa fé, por impor à Recorrente o pagamento de despesas de internamento exclusivamente relacionadas com uma doença de uma das pessoas seguras no contrato, e que esta ignorava em absoluto.

XIX- Se tal problema de saúde fosse do conhecimento da Recorrente – só não foi porque os tomadores do seguro incumpriram o dever de declaração inicial do risco –, esta não teria contratado, uma vez que, no plano contratual por si gizado, era essencial a exclusão da cobertura dos riscos decorrentes de problemas de alcoolismo.

XX- Esta solução não é infirmada pelo facto de a Recorrente não ter exigido aos tomadores do seguro qualquer declaração sobre o seu estado de saúde.

XXI- A norma do art. 429.º do CCom não faz depender a invalidade do contrato de seguro – celebrado com declarações inexactas ou reticentes do tomador do seguro ou do segurado – do facto de o segurador não ter violado qualquer dever ou obrigação contratual que sobre ele também impendesse.

XXII- Na verdade, mesmo que este tenha violado deveres contratuais – in casu, deveres de informação (sobre o conteúdo das cláusulas contratuais) – a invalidade do contrato é confirmada pela disposição do art. 254.º, n.º 1, 2.º parte, do CC, segundo a qual aquela consequência “não é excluída pelo facto de o dolo ser bilateral.”

XXIII- No caso sub iudice, provou-se que a Recorrente não comunicou ao Recorrido qualquer cláusula das Condições Gerais do Contrato, pelo que, nos termos do disposto no art. 8.º, alínea a), do RJCCG, todo o clausulado constante das Condições Gerais se deve ter por excluído do contrato singular celebrado, e não apenas uma concreta cláusula, à escolha do interessado, como pretende o Recorrido.

XXIV- Na verdade, a eliminação das Condições Gerais do Contrato gera uma indeterminação insuprível de aspectos essenciais do negócio, que determina a nulidade do mesmo, ao abrigo dos arts. 9.º, n.º 2, do RJCCG e 280.º, n.º 1, do CC.

XXV- A determinação do risco, exclusões e obrigações e direitos das partes constituem elementos nucleares do contrato de seguro, conforme resulta do art. 436.º do CCom, e a sua determinação não se faz por recurso a normas supletivas, nem o contexto das Condições Particulares permite determinar tais elementos, por aplicação das regras de integração dos negócios jurídicos.

XXVI- Havendo previsões legais que determinam a anulabilidade (cfr. art. 429.º do CCom e arts. 227.º, n.º 1, 253.º, n.º 1, e 254.º, n.º 1, do CC) e a nulidade (cfr. art. 9.º, n.º 2, do RJCCG) do contrato de seguro em crise nestes autos, este considera-se nulo, por devem intervir a consequência jurídica mais gravosa.

XXVII- A douta sentença recorrida interpretou e aplicou erroneamente as disposições dos arts. 8.º, n.º 1, e 9.º, n.º 1, do RJCCG, tendo violado o disposto nos arts. 227.º, n.º 1, 253.º, n.º 1, e 254.º, n.º 1, do CC, 429.º do CCom, 91.º, n.º 1, e 93.º, n.º 1, do RJCS e 9.º, n.os 1 e 2, do RJCCG.

XXVIII- Deste modo, deve ser substituída por outra que absolva integralmente a Recorrente do pedido.

O apelado respondeu às alegações pugnando pela manutenção do decidido.

Colhidos os vistos legais, cumpre decidir.

II- FUNDAMENTAÇÃO

OBJECTO DO RECURSO

Considerando que o objecto do recurso está delimitado pelas conclusões das alegações, as questões a decidir são as seguintes:

Alteração da decisão que incidiu sobre a matéria de facto;

Anulabilidade do contrato celebrado entre Autor e Ré, por erro ou dolo do segurado;

Nulidade do contrato como consequência da exclusão da cláusula da Cláusula 4.ª, Ponto 11, das Condições Gerais do contrato em causa.

Os factos provados que sustentaram a sentença apelada são os seguintes:

1. O Autor a 26 de Janeiro de 2004 subscreveu, junto do balcão de Felgueiras do “Banco, S.A.” com a R, um contrato designado de “SEGURO BES SAÚDE” o qual deu origem à apólice nº 457268001, conf. doc. nº 1 que se junta e aqui se dá por reproduzido para todos os efeitos legais.

2. De acordo com as condições particulares da apólice o número de pessoas a segurar é duas, a pessoa do A. e sua mulher Ana.

3. O A tem efectuado, dentro dos prazos, o pagamento dos respectivos prémios.

4. De entre as coberturas da apólice do seguro tomado pelo A. e, previstas nas condições particulares estão previstas as situações de internamento.

5. A apólice em questão, em situações de internamento do tomador de seguro ou outra pessoa segura, garante o pagamento dos serviços prestados até ao capital máximo de €10.000,00.

6. Se o internamento ocorrer em estabelecimento hospitalar dentro da “Rede de Prestadores” (Directório Clínico) a apólice garante o pagamento de 90% das despesas que o internamento do tomador ou pessoa segura originou.

7. As clínicas e quaisquer outros prestadores de serviços são da livre escolha da pessoa segura tendo esta direito às prestações convencionadas quando optar pela Rede de Prestadores.

8. O Administrador do Plano de Saúde assegura o pagamento directo aos prestadores das compartições da Seguros nas despesas médicas com prestações convencionadas.

9. À pessoa segura, em caso de internamento, só lhe compete pagar ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo.

10. Sendo o internamento hospitalar de duração superior a 24 horas a BES Seguros obriga-se de acordo com as condições gerais da apólice a garantir as prestações convencionadas de acordo com os limites fixados nas condições particulares.

11. No dia 03 de Fevereiro de 2007, Ana deu entrada no “Hospital da Trofa, S.A.” por causa de insuficiência hepática de que padece.

12. O “Hospital da Trofa, S.A.” é uma unidade de saúde aderente à “Rede de Prestadores” abrangida pela presente apólice.

13. Foram cumpridas as formalidades necessárias e impostas pela R., designadamente a pré-autorização e informação necessária para situações de internamento.

14. O A. prestou cheque caução no valor de €3.000,00 tal como lhe fora exigido pelo “Hospital da Trofa, S.A.”.

15. Findo o internamento, pretendeu o A. accionar o contrato mencionado em 1) para pagamento das despesas que o internamento originou, mas não logrou obter tal desiderato.

16. Em 28/07/2008, a R. informou a A. que a situação de internamento tinha sido excluída por entender que cabia na clausula 4º ponto 11 das Condições Gerais da Apólice, recusando-se a proceder ao pagamento das despesas ocasionadas pelo mesmo.

17. Nos termos do art. 4.º ponto 11 das C.G.A. o contrato SEGURO SAÚDE nunca garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes de alcoolismo e tratamento relativos a toxicodependência, bem como todas as doenças ou lesões adquiridas pela pessoa segura por ter consumido ou agido sob a influência de álcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos tóxicos, quando não prescritos por receitas médicas.

18. As doenças do foro hepático podem ter várias causas. Aparece como consequência de qualquer perturbação do fígado, tais como a hepatite viral, assim como as lesões produzidas por medicamentos como o paracetamol.

19. A R. não comunicou ao A., tomador do seguro, qualquer cláusula das Condições Gerais da Apólice.

20. As exclusões não foram informadas ao A., pela seguradora R.

21. Não foi exigida pela R. ao A., na data da celebração do contrato, qualquer declaração sobre o estado de saúde ou quaisquer exames médicos a realizar sobre ambas as pessoas seguras com vista à avaliação do risco.

DECIDINDO

IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO DE FACTO

Entende a recorrente que a decisão que incidiu sobre a matéria de facto padece de insuficiência, por não ter tido em consideração os factos por si alegados nos artigos 4.º e 6.º da sua Contestação.

Tais artigos, têm o seguinte teor:

4. “O internamento de Ana deveu-se, como bem sabe o Autor, a problemas relacionados com alcoolismo/etilismo.

6. “Atentas as cláusulas gerais do contrato, a Ré entende recusar o internamento por alcoolismo – cfr. art.º 4.º, ponto 11 das Condições gerais da apólice.”

As alegações contidas nestes artigos da contestação incluem factos que têm por fim obstar “a que o juiz … julgue procedente a acção”

Cf. Alberto dos Reis, Código de Processo Civil Anotado, 1950, Vol.III, pag 32., susceptíveis, por isso, de integrar matéria de excepção.

Dir-se-á que, não tendo a Ré posto em causa no recurso a exclusão da cláusula no contrato celebrado pelo Autor, não tem esta factualidade qualquer relevância.

Contudo, resulta do teor das alegações de recurso que tal matéria fáctica, na versão do Autor, pode relevar para aferir da questão da nulidade do contrato, que constitui objecto do presente recurso.

Assim sendo e tendo em consideração todas as soluções plausíveis da questão de direito, não restam dúvidas sobre a sua relevância.

No que concerne ao art.º 6, não podemos dar razão à Ré. Efectivamente, ressalvando-se o alegado “entendimento” da Ré que não constitui matéria de facto, a decisão ora impugnada deu como provado que, “ Nos termos do art. 4.º ponto 11 das C.G.A. o contrato SEGURO SAÚDE nunca garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes de alcoolismo e tratamento relativos a toxicodependência, bem como todas as doenças ou lesões adquiridas pela pessoa segura por ter consumido ou agido sob a influência de álcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos tóxicos, quando não prescritos por receitas médicas ( cf. item 17 da factualidade provada).

Temos pois que concluir que a matéria de facto contida no artigo em causa foi relevada na decisão de facto, dando-se a mesma como provada.

Já quanto ao art.º 4.º, parece-nos assistir razão à apelante, uma vez que o mesmo, relevando para a decisão da causa no sentido já referido, não foi considerado na decisão recorrida, não estando elencado nem nos factos provados, nem nos factos não provados.

Esta deficiência pode ser colmatada por este tribunal, uma vez que os autos dispõem de todos os elementos probatórios para tanto necessários, sendo certo que o apelante não deixou de cumprir os ónus que se lhe impunham para fundamentar a sua divergência relativamente à decisão de facto, nos termos do disposto nos art.ºs 712.º n.º 1 al a) e 685-B, ambos do Código de Processo Civil.

O Apelante sustenta que a prova do alegado no art.º 4.º resulta dos depoimentos das testemunhas Maria João Moura Duarte Neves e Susana Adelino Simões produzidos em audiência e devidamente gravados e, bem assim, do documento 6 junto com a petição inicial e dos documentos que juntou com o seu requerimento probatório.

Analisemos então, em primeiro lugar, a prova produzida em audiência.

A testemunha Paulo Martins Sousa disse ser funcionário do Autor na loja de electrodomésticos deste, conhecendo também a segurada, mulher deste.

Soube que a segurada esteve internada no Hospital da Trofa por estar doente. Sabia que a mesma tinha problemas de saúde, designadamente padecendo de obesidade e doença da tiróide.

Nunca teve conhecimento de que a segurada padeça de problemas de alcoolismo. Às vezes almoça em casa dela e só de quando em quando a vê consumir álcool ás refeições em pequenas quantidades. Desconhece a causa do seu internamento.

A testemunha Manuel Alcino da Silva Mendes, disse conhecer o Autor e a segurada há já muitos anos, uma vez que é proprietário da loja do primeiro, seu arrendatário. Sempre conheceu a segurada como uma pessoa muito saudável. Via-a e conversava com ela no estabelecimento do Autor e nunca se queixou de qualquer doença. A segurada sempre foi um “bocadinho forte”. Nunca se apercebeu que a segurada consumisse álcool. Soube que esteve internada no Hospital de Guimarães e depois num outro hospital, mas desconhece as causas de tal internamento.

A testemunha Maria João Moura Duarte Neves, enfermeira, disse ser directora da Advance Care na área de “autorizações clínicas”. Esclareceu que a “Advance Care” gere os serviços de saúde da “ Companhia de Seguros SA”, pelo que, no exercício das suas funções, teve acesso aos elementos clínicos relativos ao internamento da segurada. Com base nesses elementos, foi recusada uma pré-autorização do internamento, por se ter verificado, segundo os elementos clínicos, que estava em causa uma situação derivada de alcoolismo da segurada, que lhe causou insuficiência hepática situação que o contrato de seguro em causa não abrangia.

Na posse dos elementos clínicos referidos, emitidos no Hospital da Trofa e cujas cópias estão nos autos a fls 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115 e 116, sublinhou concretamente as passagens das mesmas de onde concluiu que a causa do internamento se deveu a doença crónica de etiologia hepática, admitindo embora que esta doença possa ter outras causas.

A testemunha Susana Amorim Simões, médica, disse trabalhar também para a Advance Care.

Referiu que, com base nos registos clínicos do Hospital da Trofa, que consultou, concluiu que o internamento da segurada se deveu a insuficiência hepática tendo como causa o alcoolismo, e não qualquer outra causa possível. Fundamentou o seu parecer, referindo concretamente a parte dos registos clínicos juntos aos autos e que considerou mais relevantes. Acrescentou também que, inclusivamente, resulta dos registos, designadamente da nota de alta, que foi prescrita medicação á segurada destinada ao controle dos sintomas de abstinência de álcool.

Analisando agora os documentos, em particular os registos clínicos do Hospital da Trofa onde esteve internada a segurada e já referidos pelas testemunhas Maria João Neves e Susana Amorim, que não foram objecto de qualquer tipo de impugnação, concluímos que os mesmos confirmam os seus depoimentos.

Assim, no que mais releva, o documento de fls 114, intitulado “Nota de Internamento” e relativo á segurada Ana, refere, como diagnóstico principal e motivo de internamento, “doença hepática cónica descompensada, com alteração de consciência, com etiologia alcoólica. Também no documento de 107 e 109, e 110, intitulado “diário clínico”, se reafirma, no 7.º dia de internamento, a existência de doença hepática crónica com etiologia alcoólica, referindo-se o abuso de consumo de álcool por parte da segurada (“ vinho verde 3 garrafas/dia)”.

No documento de fls 113, intitulado “Nota de Alta”, reafirma-se o diagnóstico definitivo de hepatite crónica descompensada. E, no relatório de fls 116, referente à ecografia abdominal da segurada, também se refere a existência de indícios de doença hepática crónica, eventualmente já em fase de cirrose.

E, apesar de, nestes documentos, também se referir que a segurada padece de obesidade diabetes tipo II e hipertiroideia, nunca estas doenças ou outras causa que não o alcoolismo, foram apontadas como causa da doença hepática que motivou o internamento.

Assim, tendo em conta estes documentos e os depoimentos das testemunhas Maria João Neves e Susana Simões, especialmente qualificadas dada a sua formação académicas e experiência profissional, deve dar-se como provado, pelo menos que, “O internamento de Ana deveu-se a problemas relacionados com o seu alcoolismo/etilismo”, sendo certo que nenhuma prova se produziu quanto ao conhecimento do Autor desta situação.

Acresce que, as testemunhas Paulo Sousa e Manuel Mendes, em nada contribuíram para o esclarecimento da causa do internamento da Ana, pois que relevaram total desconhecimento sobre tal causa, que aliás não podiam em bom rigor constatar por não terem conhecimentos para tanto.

Assim e procedendo parcialmente a impugnação da decisão de facto, deve aditar-se á matéria provada, sob o número 22, o seguinte facto:

“O internamento de Ana Maria Salgado Queirós deveu-se a problemas relacionados com o seu alcoolismo/etilismo”.

Das invocadas anulabilidade e nulidade do contrato celebrado entre as partes.

É pacífico entre as partes que o Autor e a Ré celebraram entre si um contrato de seguro, que intitularam “contrato de seguro de saúde”, pelo qual, a segunda se obrigou, mediante o pagamento, pelo primeiro, de um prémio, a assumir a cobertura de determinados riscos, no caso riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, comprometendo-se a satisfazer as indemnizações em caso de ocorrência da verificação de um certo evento de risco, nos termos acordados.

No caso concreto, o contrato de seguro foi celebrado, não só no interesse do seu tomador/ beneficiário, mas também no interesse de terceiro, a saber, a segurada Ana.

A este contrato não é ainda aplicável o novo regime do contrato de seguro estabelecido pelo DL 72/2008 de 16/04, tendo em conta a data da sua celebração, 26 de Janeiro de 2004 e a data da ocorrência da evento de risco, relativo á segurada Ana, que ocorreu em 2007 (cf. art.º 2.º deste DL).

Assim sendo, a este contrato são aplicáveis as regras dos artigos 425.º e ss do Código Comercial, regulando-se pelas disposições da respectiva apólice não proibidas por lei e, na sua falta ou insuficiência, pelas disposições desse código, sendo a apólice o documento que titula o contrato celebrado entre o tomador do seguro e a seguradora e que é integrada pela condições gerais, especiais e particulares acordadas ( art.º 427.º do CC).

Também não se discute nos autos que o mesmo contrato configura um contrato de adesão, sujeitando-se, por isso, ao regime das cláusulas contratuais gerais a que se refere o regime jurídico estabelecido no DL 446/85 de 25/10, alterado pelo DL 20/95 de 31/05 e posteriormente pelo DL 249/99 de 07/07, tendo como finalidade a transposição para a ordem interna, da directiva comunitária 93/13/CEE.

Suscita a apelante a questão da anulabilidade do contrato de seguro em causa, atento o disposto no art.º 429.º do Código Comercial, aplicável ao contrato de seguro, segundo o qual, “toda a declaração inexacta, assim como toda a reticência de factos ou circunstância conhecida pelo segurado ou por quem fez o seguro, e que poderiam ter influir sobra a existência do contrato tornam o seguro inútil.”

Como vem sendo entendimento da jurisprudência, a nulidade aí prevista deve ser entendida como uma mera anulabilidade.

A questão da anulabilidade do contrato só em sede de recurso foi suscitada.

Como é sabido, o regime português de recursos em processo civil segue o modelo do recurso de revisão ou reponderação. Os recursos são meios para obter o exame de questões já submetidas à apreciação dos tribunais inferiores, e não para criar decisões sobre matéria nova, não submetida ao exame do tribunal de que se recorre. Esta regra contém algumas excepções, designadamente quanto ás questões que, ainda que não suscitadas anteriormente, sejam do conhecimento oficioso do tribunal, o que não sucede no caso concreto, uma vez que a anulabilidade não é de conhecimento oficioso (art.º 287.º do Código Civil.).

Termos em que se decide não conhecer desta questão.

A Ré invoca também a nulidade do contrato de seguro com fundamento no disposto no art.º 9.º do DL 446/85 de 25/10.

Decidiu-se na sentença recorrida que a cláusula constante das condições do art. 4.º ponto 11 das Condições Gerais da Apólice deveria ser excluída uma vez que, quanto à mesma, não cumpriu a Ré proponente os deveres de comunicação e informação a que aludem os art.º 5.º e 6.º do DL 446/85, que visam proteger o aderente, parte mais fraca na celebração deste tipo de contratos, que não pode negociar, cobrindo o risco do desconhecimento ou incompreensão do clausulado, que muitas vezes é disperso, extenso e de difícil interpretação. Estas normas, acabam por equilibrar a desigualdade das partes contratantes, garantindo a existência de uma vontade livre e esclarecida por parte do aderente.

Em consequência, e nos termos do art.º 8.º do mesmo DL, declarou-se excluída tal cláusula do contrato celebrado entre as partes.

Tal exclusão, em regra, não põe em causa a subsistência dos contratos singulares, vigorando na parte afectada as normas supletivas aplicáveis, com recurso, se necessário, ás regras supletivas de integração dos negócios jurídicos ( art.º 9.º n.º 1).

Como refere Ana Prata,

Contratos de Adesão e Cláusulas Contratuais Gerais, 2010, pag. 283. A “exclusão” de cláusulas nos termos deste preceito não conduz à aplicação do regime geral da redução previsto no art.º 292.º do Código Civil, antes impondo uma redução automática por força da lei.

Não obstante, os contratos singulares podem ser nulos quando nem a lei (supletiva), nem as regras de integração do negócio jurídico, impeçam a ocorrência de uma indeterminação insuprível dos aspectos essenciais ou um desequilíbrio nas prestações gravemente atentatório da boa - fé( art.º 9.º n.º 2).

A apelante, não põe em causa a decisão de exclusão da dita cláusula contratual geral. Contudo, entende que ocorre nulidade derivada de tal exclusão, quer porque dela resulta uma indeterminação insuprível dos elementos essenciais do contrato, quer um desequilíbrio nas prestações que atenta gravemente contra a boa fé.

A cláusula excluída do contrato de seguro celebrado entre as partes fazia parte das cláusulas gerais do mesmo.

Parece-nos evidente que, na hipótese em apreço, não é possível o recurso às normas supletivas, por as não haver.

Deveria, então fazer-se apelo à integração complementadora já referida, nos termos do art.º 239.º do Código Civil, que estabelece que “Na falta de disposição especial, a declaração negocial deve ser integrada de harmonia com a vontade que as partes teriam tido se houvessem previsto o ponto omisso, ou de acordo com os ditames da boa-fé, quando outra seja a solução por eles imposta.”

Entende Moitinho de Almeida

A Interpretação e Integração das Lacunas do Contrato de Seguro pag. 24. que a interpretação complementadora não é admissível nos contratos de seguro a que faltem condições gerais. Argumenta que a interpretação tem de ter um ponto de contacto com o contrato e de assentar no interesse de ambas as partes, o que, em regra, é impossível, tendo em conta que tais condições incluem aspectos fundamentais para a seguradora, designadamente a compensação dos riscos e dos direitos dos segurados que com estes se prendem cuja observância é essencial para a gestão de empresa, designadamente para efeitos de resseguro. Como observou um tribunal alemão, na falta de condições gerais, subsiste um esboço de contrato que não permite a interpretação complementadora.

Conclui, assim, que: “A consequência é, pois, a nulidade do contrato por indeterminação insuprível de aspectos essenciais (9º nº 2 do DL 446/85). O que coloca a questão de saber se a seguradora pode ser considerada responsável a título de culpa in contraendum (artº 227º do CC), quando a nulidade resulte da exclusão das condições gerais por força do disposto nos artºs 5º e 8º alínea a) do mencionado diploma. Ora, não se pode entender que o legislador ao determinar esta exclusão tenha com isso esgotado a protecção do aderente e pretendido assim excluir a responsabilidade pré-contratual...” .

Apesar da argumentação exposta, há que ter em conta que, como decorre do disposto no citado art.º 239.º “do ponto de vista hierárquico, a solução para a integração de lacunas do negócio jurídico decorre do princípio da boa fé, isto é, por ordem lógica, em primeiro lugar recorre-se àquele. Procura-se apurar a vontade hipotética das partes, verificando-se que da conformidade dela com a boa fé: em caso afirmativo, o regulamento negocial será o correspondente a essa vontade; se, pelo contrário, houver desconformidade, a questão omissa é regulada pela boa fé, preterindo-se a vontade conjectural.”

Ana Prata, ob. citada, pag. 284

Não nos parece que a nulidade do contrato por força da exclusão da cláusula geral em causa seja conforme com os ditames da boa-fé.

Como se escreve no Acórdão do Supremo Tribunal de Justiça de 18/12/2008

Proferido no P.º n.º 08B3307, relatado pelo Cons. Bettencour de Faria e publicado em www.dgsi.pt. num caso com afinidade com o presente e que aqui seguiremos de perto, a exclusão da cláusula geral do contrato de seguro de saúde celebrado entre as partes, “derivou da aplicação das normas que pretendem salvaguardar a posição da parte mais fraca, o aderente no contrato de adesão…”. Se seguíssemos a tese de Moitinho de Almeida, veríamos que seria esse aderente o prejudicado. “Afastadas as regras gerais por culpa do proponente, acabava este, no entanto, por poder se eximir às suas obrigações, precisamente, por causa do mesmo vácuo contratual a que dera origem. Com a agravante de que, tratando-se de um negócio aleatório, poder o mesmo proponente controlar a validade do contrato conforme a ocorrência ou não do sinistro, alegando a desproporção do risco suportado. Seria uma situação abusiva, um vir contra facto próprio. É certo que se refere que sempre poderia o aderente invocar a culpa in contrahendum do proponente . Mas isso seria reconduzir a protecção da sua posição às regras gerais, quando o que o legislador considerou foi não ser suficiente tal tipo de protecção, criando normas específicas para o caso. Deste modo, é a posição oposta a mais curial, ou seja, a de que, afastadas as cláusulas gerais do contrato de seguro, nos termos dos artºs 5º e 6º do DL 446/85, o contrato é, em princípio de manter, nos termos do nº 1 do artº 9º desse diploma….”

Desde que existam os elementos essenciais típicos do negócio em causa, será quase sempre possível a sua manutenção, com a concomitante integração complementadora. Assim, a regra da nulidade do nº 2 do referido artº 9º, por impossibilidade de integração do contrato, afastadas que forem as cláusulas gerais, na hipótese do contrato de seguro, será de aplicação excepcional, verificando-se apenas quando não se puder de todo fixar os seus elementos essenciais.”

Como na situação descrita na douta decisão do STJ, no caso dos autos não estamos face a um contrato sem conteúdo de que não se possam retirar os elementos que são característicos do tipo de seguro em apreço: o mesmo define o seu objecto e os respectivos prémios de acordo com a vontade das partes e pode sobreviver sem a cláusula excluída, e com a cobertura que decorre das demais cláusulas que fixaram o seu objecto, tanto mais que a cláusula de exclusão excluída é apenas uma entre muitas outras.

É certo que o risco suportado pela seguradora é maior do que aquele que pretendia assegurar. “Mas sibi imputet. A manutenção do contrato a que alude o artº 9º nº 1 do DL 446/85, tendo em conta o espírito da legislação sobre a protecção dos consumidores, é também uma forma de sancionar as más práticas negociais dos proponentes nos contratos de adesão.” Pelo que se torna aceitável um “relativo desequilíbrio” nas prestações, mas que não é gravemente atentatório da boa fé como se exige no art.º 9.º n.º 2, tendo em conta as circunstâncias e as causas que originaram a exclusão da cláusula em questão.

Ademais, o facto de segurada e tomador não terem comunicado à seguradora a insuficiência hepática e os problemas de alcoolismo verificados posteriormente no momento do internamento hospitalar em causa, não releva para se aferir do desequilíbrio das prestações, nem viola de modo grave a boa fé. Na verdade, para além de a segurada e o tomador não terem sido informados da cláusula de exclusão de cobertura, desconhece-se se a segurada, á data da celebração do contrato de seguro já padecia das ditas enfermidades que originaram o seu internamento, em especial o alcoolismo, sendo certo que a própria seguradora não exigiu, na data de celebração do contrato, qualquer declaração sobre o estado de saúde dos beneficiários, ou quaisquer exames médicos de avaliação de risco, circunstância que até pode por em causa a essencialidade, para a apelante, da cláusula ora excluída.

Assim e pelo exposto, deve improceder, no essencial, a apelação, mantendo-se a sentença apelada, sem prejuízo da alteração da matéria de facto efectuada nesta instância.

Em conclusão:

I- Excluída uma cláusula geral de um contrato de seguro de saúde que configura um contrato de adesão, por não ter sido comunicada ao tomador e segurados, deve por regra subsistir o contrato singular, não ocorrendo, nesse caso, a nulidade do contrato, desde que o mesmo contenha todos os elementos típicos dos contratos deste tipo.

II- Embora a eliminação dessa cláusula de exclusão de cobertura do mesmo contrato de seguro possa criar um relativo desequilíbrio das respectivas prestações, não se pode considerar que tal desiquilíbrio atenta gravemente contra a boa-fé, tanto mais que essa eliminação derivou das más práticas negociais da seguradora sancionadas pela Lei.

III- DECISÃO

Por tudo o exposto, acordam os Juízes que constituem esta secção cível em:

Alterar a decisão que incidiu sobre a matéria de facto nos termos supra referidos;

Confirmar a sentença recorrida, improcedendo a apelação.

Custas pela apelante.

Notifique.

Guimarães, 31.10.2012

Isabel Rocha

Moisés Silva

Ramos Lopes