1384/12.3BESNT - Tribunal Central Administrativo Sul

I- A temática que ora nos ocupa não tem sido uniformemente decidida pela jurisprudência de que é sintomático o recente Acórdão do STA, de 27.03.2025, proferido no processo n.º 1954/13.2BEPRT - 1.ª Secção, em formação alargada com 3 votos de vencido. II - Aceitam os Recorrentes que a distócia de ombros é uma emergência obstétrica, que é imprevisível, pois só é verificada no momento da expulsão do feto, devendo ser realizadas manobras externas, tais como as designadas de manobras "McRoberts" e, caso necessário, manobras internas, de forma a extrair o feto. III - Pode suceder que um médico, ainda que adoptando as guidelines dos procedimentos descritos para a situação em causa, não tenha valorado suficientemente os factores de risco resultantes dos dados clínicos do paciente a que tem acesso, acabando tal comportamento por se traduzir numa ofensa à integridade física do paciente ou, até, levar à morte deste. Deste modo, não obstante, possa ter respeitado formalmente as guidelines, o certo é que a inadequada valoração/ponderação da situação clínica, ou deficiente execução das manobras poderá conduzir à violação do dever de cuidado inerente ao cumprimento da leges artis. IV- Em face dos factos provados e do contexto em que decorreu o nascimento do menor Gustavo, ter-se-á de concluir que as manobras realizadas no caso da presente situação de reconhecida emergência obstétrica, envolvendo risco de vida parturiente e do recém-nascido, não foram realizadas com o tempo e cuidado exigíveis para a situação médica de distócia dos ombros de modo a evitar a extensão dos danos sofridos pelo menor – não questionados no presente recurso.

Acordam, em conferência, na Subsecção Administrativo Comum, da Secção de Contencioso Administrativo do Tribunal Central Administrativo Sul I. RELATÓRIO M.... , melhor identificada nos autos, em representação do seu filho menor G... , interpôs no Tribunal Administrativo e Fiscal de Sintra, acção administrativa comum, sob a forma ordinária, de responsabilidade civil extracontratual do Estado, contra o Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca EPE (Réu), com vista a condenação deste, no pagamento de uma indemnização por responsabilidade civil extracontratual, “(…)no montante total de € 50 300,00, por danos patrimoniais já sofridos, danos futuros e danos não patrimoniais”. Peticiona no final que “(…) PRESENTE ACÇÃO SEJA CONSIDERADA PROCEDENTE POR PROVADA E SEJA A RÉ CONDENADA A: I. PROCEDER À ENTREGA DOS PROCESSOS CLÍNICOS INTEGRAIS DA ORA A E DO SEU FILHO MENOR II. Cuidar e tratar do menor G... com celeridade no claro interesse que a situação já FRÁGIL QUE ESTE VIVE NÃO PIORE SIGNIFICATIVAMENTE III. PAGAMENTO DAS QUANTIAS peticionadas decorrentes DE DANOS PATRIMONIAIS DO MENOR G... e que se cifram em €6500,00 (SEIS MIL E QUINHENTOS EUROS) IV. Pagamento das quantias a PETICIONAR DECORRENTES QUER DOS DANOS PATRIMONIAIS FUTUROS QUER DOS DANOS PATRIMONIAIS QUE SE AGUARDAM INDICAÇÃO QUER PELA PERITAGEM AO MENOR A SER EFECTUADA PELO EXMO. DR. L... assim COMO A REQUERIDA AOS PROCESSOS clínicos V. Pagamento das quantias peticionadas por danos patrimoniais, danos patrimoniais FUTUROS E DANOS NÃO PATRIMONIAIS DA A E QUE SE CIFRAM NO VALOR DE €43800,00 (QUARENTA E TRÊS MIL E OITOCENTOS EUROS)”. Por despacho de 21.03.2014 proferido pelo Tribunal a quo foi admitida a intervenção, a título principal, da C.. S.A. (Interveniente) - vide fls. 298 SITAF. Prosseguiram os autos e, em 03.06.2020, foi proferida sentença que julgou a acção parcialmente procedente e condenou os Réus a pagar aos Autores uma indemnização nos seguintes montantes: “a) € 15 000 à Autora, a título de danos patrimoniais; b) € 7 500,00 a cada um dos Autores a título de danos não patrimoniais; c) em montante a liquidar, a título de danos patrimoniais futuros.” * Inconformado o Réu, ora Recorrente, veio interpor o presente recurso para este TCA Sul, retirando-se das Alegações recursivas as conclusões que se transcrevem: “A) A sentença recorrida padece de violação de lei, por não se terem verificado preenchidos os (necessários) requisitos, cumulativos, da Responsabilidade Civil Extracontratual do Estado (sendo que, basta a não verificação de um requisito para que improceda a responsabilidade civil em causa); B) Com efeito, quando os Relatórios da Perícia médico – legal realizada não concluem, como é o caso vertente, por qualquer violação de procedimentos ou das leges artis, antes concluem que: (i) se tratou de um procedimento de indução do trabalho de parto (ITP) numa grávida de termo com hipertensão induzida pela gravidez (procedimento adequado). A ITP foi realizada de acordo com os protocolos habituais. A evolução da ITP e a progressão do trabalho de parto foram adequadas; (ii) O parto complicou-se com uma distócia de ombros, situação imprevisível e as manobras descritas para resolução da distócia de ombros foram as que estão preconizadas na literatura médica e que fazem parte dos protocolos de actuação obstétrica; (iii) A hipertensão arterial é um factor de risco para desfechos obstétricos desfavoráveis mas não para distócia de ombros; (iv) o IMC elevado não constitui indicação para se realizar cesariana; (v) O peso do feto (estimado por ecografia) às 38 semanas (destaque no original) era de 3615 g no percentil 81 e não representa um fator de risco independente; (vi) Os procedimentos adotados imediatamente após o nascimento do menor G..... , reflectidos no relatório clínico do parto do mesmo, foram os corretos perante o quadro clínico apresentado; (vii) Das descrições do CTG que constam no processo clínico não parece ter havido razão para intervenção diferente da que foi realizada; (viii) A presença de líquido meconial não é, por si só, indicativo de sofrimento fetal. No entanto a sua presença obriga a avaliação de outros fatores que assegurem o bem estar fetal como a cardiotocografia (CTG); (ix) Foram tomadas as medidas adequadas imediatamente após o nascimento - jamais se podem dar por preenchidos os requisitos, cumulativos, da Responsabilidade Civil Extracontratual do Estado; em particular, quanto à existência de facto ilícito, da culpa, e do nexo causalidade (segundo a teoria da causalidade adequada) entre o facto e o dano – requisitos, esses, não verificados; C) Paralelamente afigura-se ter inexistido nos autos, qualquer culpa imputável a qualquer serviço do Réu Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca; sendo que nem foi suscitado ou dado como provado nos autos qualquer eventual deficiência de material empregue no parto, ou qualquer outro problema de mau funcionamento de serviço integrado no estabelecimento do Réu Hospital; D) Não estamos perante uma obrigação de resultado; E) Termos em que não poderia o Tribunal a quo decidir no sentido dos requisitos do facto ilícito, da culpa e do nexo de causalidade entre o facto e o dano; F) Termos em que a sentença recorrida deverá ser revogada e substituída por outra que, a final determine a improcedência do pedido. Nestes termos, e nos mais de Direito que V. Exa., Venerando (a) Senhor (a) Juiz (a) Desembargador Relator, mui doutamente suprirá, deve o presente recurso ser julgado procedente por provado e, em consequência, ser a sentença do tribunal a quo revogada e substituída por acórdão que, a final, julgue totalmente improcedente a ação proposta”. * A Interveniente, F... SA, ora Recorrente, veio separadamente interpor o recurso para este TCA Sul, retirando-se das alegações recursivas as conclusões que, de seguida, se transcrevem: “A. Em face da prova testemunhal produzida, impõe-se a alteração dos factos identificados na alínea R) para “Passados poucos minutos, sentiu novamente uma contração forte, gritou, pressionou o botão do alarme, o marido correu a procurar ajuda, tendo a Autora sido levada para a sala de partos.” e, bem assim, a eliminação completa da alínea S) dos factos provados. B. Por um lado, tendo em consideração que o parto ocorreu às 11:52 horas (cfr. alínea U) dos factos provados), é manifestamente impossível que o descrito nas referidas alíneas tivesse ocorrido depois das 11.30 oh conforme decidido pelo Tribunal a quo. C. Por outro, dos depoimentos prestados pelas testemunhas J... , médico obstrecta e P... , enfermeira, acima identificados, resulta evidente que a Apelada foi levada para a sala de partos em momento prévio à expulsão da cabeça do menor G... . D. A Apelada estava já na sala de partos quando a enfermeira P... iniciou o parto da Apelada e, quando tal sucedeu, a cabeça do bebé G... não se encontrava ainda expulsa porquanto tal só sucedeu quando o médico obstetra, a testemunha J... , que entretanto havia entrado naquela sala, utilizou a ventosa para ajudar na extracção do bebé, conforme resulta do relato das referidas testemunhas em sede de audiência de julgamento. E. Em concreto, dos referidos depoimentos resulta que não poderia ter sido dado como provado, que a Apelada “sentiu algo a sair”, que a mesma estaria desacompanhada de pessoal médico/enfermeiros parteiros no momento da expulsão da cabeça do feto, que a referida expulsão ocorreu fora da sala de partos e que a intervenção do médico J... apenas teve início após a cabeça do bebé ter sido expulsa pelo canal de parto. F. Não resulta, ainda, da prova produzida - seja da prova documental, testemunhal ou pericial - que tenha havido violação das leges artis ou erro médico, pelo que não se tendo verificado a prática de qualquer acto ilícito por parte dos médicos do Réu Hospital, ou deste em sentido próprio, não se encontram preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil que justificam a obrigação de indemnizar. G. Ao concluir pela ilicitude e culpa do Réu Hospital pela violação de disposições de ordem técnica, de prudência e de cuidado, atentas as lesões sofridas pelo menor G... e assentando tal conclusão num “(...) juízo probatório (por presunção) quanto à violação das normas de ordem técnica e de prudência exigíveis no tratamento e assistência médica, em face do resultado verificado e uma menor exigência quanto ao cumprimento do ónus da prova pelo lesado, em razão da dificuldade que essa prova assume para quem alega a violação das normas técnicas e de cuidado”, o Tribunal a quo violou a lei bem como as regras atinentes quanto ao ónus da prova. H. Os médicos ginecologistas/obstetras que intervieram no parto, J... e E... , a enfermeira parteira P... , que também interveio no parto da Apelada, bem como médica que assistiu a Apelada em consulta anterior ao parto e que tomou a decisão da sua indução, a M... , foram claras nos depoimentos que prestaram ao Tribunal a quo e explicaram (i) o motivo da realização das manobras externas e internas; (ii) as manobras concretamente realizadas; (iii) o tempo que as mesmas demoraram, e ainda (iv) a razão pela qual não se optou pela realização de cesariana, o que não foi valorado pelo Tribunal a quo. I. O Tribunal a quo também não valorou a prova pericial efectuada pelo Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Norte, de onde resulta evidente que o parte se complicou “com uma distócia de ombros, situação imprevisível e as manobras descritas para a resolução da distócia de ombros foram as que estão preconizadas na literatura médica e que fazem parte dos protocolos de actuação obstétricia.” J. Ao contrário do sustentado pelo Tribunal a quo, o que ficou claramente demonstrado é que a equipa médica e de enfermagem que assistiu a Apelada no momento do parto efectuou os procedimentos segundo as leges artis adequadas à situação em causa, resultando dos depoimentos prestados em audiência de julgamento por esses médicos e enfermeiros que assistiram a Apelada (J... , E... , P... , e M... ) cuja razão de ciência é, por isso, evidente e cuja credibilidade não foi posta em causa na sentença recorrida, bem como das respostas dadas pela Sra. Perita aos quesitos formulados pelo Tribunal a quo que: (i) a distócia de ombros é uma urgência obstétrica, que é imprevisível, pois só é verificada no momento da expulsão do feto; (ü) perante um diagnóstico de distócia de ombros devem ser executadas manobras externas, designadas de manobras “McRoberts” e, caso necessário, manobras internas, de forma a extrair o feto, sendo que ambas as manobras foram executadas à Apelada e que as mesmas foram correctamente executadas, de acordo com a melhor prática médica; (iii) tais manobras são de life saving na medida em que o bebé está entalado no canal do parto e a manutenção desta situação coloca em causa a sua sobrevivência; (iv) a realização de tais manobras deve ser efectuada do menor espaço de tempo possível em face do risco de vida do feto; (v) a utilização da ventosa não está relacionada com a distócia de ombros, nem a provoca; (vi) uma vez que a distócia de ombros só é verificada no momento da expulsão do feto, quando este já se encontra no canal de parto e com a cabeça já no exterior, nesse momento já não é possível realizar uma cesariana; (vii) atendendo às características físicas da Apelada e do feto, não existiam indícios que justificassem a realização de uma cesariana ao invés do “parto normal”; e (viii) entre o diagnóstico (no momento do parto) da distócia de ombros até à integral expulsão do feto, decorreram apenas 3 minutos, sendo que esse período de tempo se encontra dentro dos parâmetros previstos para a realização de um parto com um diagnóstico desta natureza. K. O Tribunal a quo não atendeu ao facto de todas as manobras realizadas pela equipa médica com vista a assegurar o nascimento do menor G... são aquilo que a literatura médica denomina de life saving, pois visaram salvar a vida do menor G... . L. O depoimento da testemunha M... , médica ginecologista/obstetra, foi absolutamente esclarecedor ao afirmar “É life saving. (...)Adistocia de ombros, como eu disse, é uma situação imprevisível. (...).”. M. Acrescentou, ainda, quando directamente questionada sobre se todas as manobras, externas e internas, que são realizadas quando se verifica uma situação de distócia de ombros são manobras ou procedimentos life saving, respondeu que são manobras “Salvadoras”, não obstante as consequências que podem resultar das mesmas, confirmando que “Ou se fazem essas manobras e se aceitam essas consequências, ou então existe risco de vida do bebé. (...) Eu falei há bocadinho de morte. O bebé fica entalado, está bem? E para dizer que o bebé fica com a cabeça de fora. O bebé não tem, não tem por compressão, por compressão do, por compressão do cordão não há circulação da cana fetal. Portanto, fica completamente bloqueado. N. Considerar, como considerou o Tribunal a quo, que a gravidade e extensão das lesões do menor G... permitem concluir que as manobras executadas durante o seu nascimento foram deficientemente executadas é desconsiderar totalmente que estamos perante uma urgência obstetrícia, totalmente imprevisível, apenas solucionável através da realização das manobras descritas nos autos e que a alternativa às mesmas é a morte do recém nascido. O. Atenta prova produzida, não deveria o Tribunal a quo ter presumido que houve violação das normas de ordem técnica e de prudência exigíveis, pois é insuficiente, para tal presunção, as lesões sofridas pelo menor G... e as suas extensões. P. Sobretudo quando o que resulta evidente da prova produzida, designadamente da prova pericial, é que as manobras efectuadas foram de acordo com os procedimentos técnicos adequados e no tempo previsto para o efeito. Q. Ao fazer uso de uma presunção, o Tribunal a quo revela que não teve em conta, sequer, a prova pericial efectuada pelos Srs. Peritos médicos, que são quem dispõe dos conhecimentos técnicos e científicos necessários para esclarecer o Tribunal, nem ainda os depoimentos do pessoal médico e de enfermagem que efectuou o parto da Apelada e que o Tribunal inclusivamente considerou como “credíveis”. R. O Tribunal a quo violou a lei ao recorrer a uma presunção judicial para concluir pela ilicitude do Réu Hospital, já que a mesma carece de qualquer sentido e é, por isso, ilegal. S. A responsabilidade imputada ao Réu Hospital tem natureza extracontratual, pelo que incumbe ao lesado, neste caso a Apelada, o ónus de alegar e provar os factos integradores dos pressupostos dessa responsabilidade. T. Ao contrário do sustentado pelo Tribunal a quo, sempre teria que ser a Apelada a alegar e provar os factos reveladores de qualquer má, desadequada ou descuidada execução ou violação de “leges artis”, de acordo com o ónus da prova previsto no n.° 1 do artigo 342.º do Código Civil, a ilicitude da conduta do Réu Hospital exigida pelo n.° 1 do artigo 9.0 da Lei 67/2007 de 31 de Dezembro, o que a mesma não fez. U. Pelo que, ao fazer uso, ilegalmente, de uma presunção judicial para concluir como concluiu, e ao “reconhecer relevância ao resultado em razão da dificuldade de alegação e prova dos factos integradores da ilicitude da conduta médica por parte do lesado” a douta decisão violou as normas referentes ao ónus da prova, previstas nos artigos 342.º e seguintes do Código Civil e aplicou erradamente o Direito. Nestes termos, com os demais de Direito que doutamente serão supridos por V. Exas., deve o presente recurso ser julgado procedente, com a consequente revogação da sentença recorrida e a sua substituição por outra que, a par da alteração da matéria de facto nos termos acima descritos, julgue que não se verificou qualquer facto ilícito e culposo, concluindo pela total improcedência da acção e pela absolvição do Réu e, consequentemente, da Interveniente ora Apelante, do pedido”. * M.... , Autora, nas suas Contra-Alegações formulou as seguintes conclusões: “A. A sentença recorrida não decide em oposição aos relatórios periciais juntos aos autos, nem estes se pronunciam quanto ao modo e tempo em que foram executados os procedimentos que os manuais indicam serem os adequados para debelar uma distócia de ombros; B. As perícias, designadamente as médicas, constituem elementos de prova que estão, também elas, sujeitas ao princípio basilar da livre apreciação pelo juiz, nos termos das disposições previstas nos artigos 389.º do Código Civil e 607.º n.º 5 do Código de Processo Civil); C. As asserções e conclusões dos peritos contidas nos seus relatórios não se podem sobrepor àquele princípio, devendo o julgador, ao invés, exercer sobre elas um juízo crítico, segundo a sua experiência, a sua prudência e o seu bom senso, podendo até mesmo delas divergir; D. Todavia, no presente caso, nem sequer existe verdadeiramente um relatório pericial que tenha sido desconsiderado pelo Tribunal recorrido, tendo este mesmo se estribado neles e na demais prova carreada para os autos e produzida em julgamento, para concluir que as manobras levadas a cabo naquele momento foram as adequadas de acordo com a prática médica estabelecida; E. Sem embargo, o Tribunal a quo socorreu-se – e bem – da presunção judicial (cfr. arts. 349.º e 351.º do Cód. Civil), tendo o julgador tomado por base os factos instrumentais resultantes da instrução e do julgamento, designadamente, os relacionados com a descrição da cronologia dos acontecimentos e com as lesões gravíssimas sofridas pelo bebé G... durante o parto, factos esses que analisou, concatenou e confrontou sob a lente das máximas da experiência, da normalidade da vida e da lógica, levando-o a concluir – acertadamente, diga-se - que as manobras aplicadas foram executadas de modo deficiente e tardiamente. F. E isto – sublinhe-se - em nada contraria o juízo científico expresso nos relatórios periciais, que (apenas) se pronunciam sobre a adequação das manobras aos casos de distócia de ombros abstratamente considerados, mas na verdade nada dizem sobre se na situação aqui concretamente em apreço tais manobras foram realizadas convenientemente, no modo e no tempo. G. Pese embora se admitindo em tese que as manobras executadas sejam de life saving, a extensão e a elevada gravidade das lesões sofridas pelo bebé G... , bem assim como todos os eventos que culminaram na necessidade de se ter que recorrer a tais técnicas, demonstram à saciedade que houve incúria médica, quer na forma de execução daquelas manobras, quer pelo facto de se ter permitido chegar ao ponto extremo de se ter que fazer tal tipo de manobras (em vez de se optar, em tempo, por um parto de cesariana). H. De facto, considerando todo o quadro clínico à data, descrito nas alíneas H) a P) dos factos dados como provados, designadamente com queixas da grávida, CTG não tranquilizador, existência de mecónio e sofrimento fetal, internada em situação de pré-eclampsia, deveria ter sido realizado um parto por cesariana, opção essa que, se tivesse sido tomada, teria impedido a ocorrência das lesões sofridas pelo bebé G... . I. Os profissionais de saúde foram ultrapassados pelos acontecimentos e, depois, perante o que estava a ocorrer não foram capazes de executar o que deles seria de esperar de forma correcta e eficiente, tendo realizado as manobras que estavam previstas nos manuais, mas a sua execução não foi levada a cabo de forma correcta e eficiente. J. Caso essas manobras tivessem sido cumpridas com observância dos deveres de ordem técnica, de cuidado e prudência a que o Recorrente Hospital e os seus profissionais se encontravam vinculados, o bebé G... não teria sofrido a lesão grave do plexo braquial; não teria fracturado várias costelas e a clavícula (esta, com gravidade); não teria perfurado o seu pulmão; não teria verificado um extenso enfisema infiltrando os planos músculoaponevróticos profundos do pescoço ou um exuberante enfisema das partes moles da parede torácica anterior e superior e dos espaços adiposos superficiais e profundos do pescoço; não teria um pneumomediastino importante e asfixia. Termos em que, neste e nos de melhor direito que V. Exas. doutamente suprirão, devem ser julgados improcedentes os recursos apresentados pelos Recorrentes, por não provados, mantendo-se na íntegra a sentença recorrida”. * O DMMP, notificado nos termos e para os efeitos do n.º 1 do artigo 146.º do Código de Processo nos Tribunais Administrativos, não se pronunciou. * Com dispensa dos vistos legais, mas com envio prévio do projecto de acórdão aos Srs. Juízes Desembargadores, vem o processo submetido à conferência para decisão. * I.1. DA DELIMITAÇÃO DO OBJECTO DO RECURSO/DAS QUESTÕES A DECIDIR Na fase de recurso o que importa é apreciar se a decisão (sentença) proferida deve ser mantida, alterada ou revogada, circunscrevendo-se as questões a apreciar em sede de recurso, à luz das disposições conjugadas dos artigos 144º nº 2, do Código de Processo nos Tribunais Administrativos (CPTA) e dos artigos 5º, 608º nº 2, 635º nºs 4 e 5 e 639º do Código de Processo Civil (CPC) ex vi dos artigos 1º e 140º do CPTA, às que integram o objecto do recurso tal como o mesmo foi delimitado pelo recorrente nas suas alegações, mais concretamente nas suas respetivas conclusões (sem prejuízo das que sejam de conhecimento oficioso) e simultaneamente balizadas pelas questões que haviam já sido submetidas ao Tribunal a quo. Em face dos termos em que foram formuladas as respectivas conclusões de recurso, as questões essenciais a resolver residem em aferir: - da impugnação da matéria de facto; - do alegado erro de julgamento de Direito. * II. FUNDAMENTAÇÃO II.1 DE FACTO O Tribunal a quo considerou provada a seguinte factualidade: A) No dia 26 de Agosto de 2011 a Autora foi observada em Consulta externa no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca EPE, tendo sido encaminhada para o SUOG – Serviço de Urgência de Obstetrícia/Ginecologia; B) No Diário Clinico da Urgência foi introduzido o registo seguinte: --------gravidez 40+3 dias; HTA induzida, valores tensionais 25/8 (ambulatório) 133/89, 149/89, 169/99 ---------------------Hoje normotensa quer na consulta quer no SUOG e assintomática MFA+------------------contractilidade irregular --------------------------------------------------------------------------------CTG – normal com ligeiras contracções ------------------------------------------------------------Aguarda protocolo II ------------------------------------------------------------------------------Transfere-se para ObstA para início de indução ------------------------------------------------------ (fls. não numeradas do processo clínico junto aos autos); C) A Autora tinha, à data, 29 anos de idade e a gravidez – primeira - decorrera sem intercorrências, tendo sido acompanhada em consultas de referência pelos Serviços do Réu (fls. não numeradas do processo clínico junto aos autos e fls. 48); D) Na data do internamento, a Autora pesava 87 400kg e media 1,63m (cfr. fls. não numeradas do processo clínico); E) A 10 de Agosto de 2011 foi realizada a ecografia das 38 semanas, na qual se verificou, por estimativa, que o peso fetal seria de 3 615Kg e o percentil de 81,1 (facto não impugnado); F) No dia 27 de Agosto, já na enfermaria, ao final da manhã, foram iniciados os procedimentos para indução do parto, através da administração de um comprimido vaginal (cfr. diário clínico de fls. não numeradas do processo clínico); G) Dá-se por reproduzido o diário clínico mencionado na alínea anterior, do qual consta, designadamente, que às 18.45h: CTG tranquilizador sem contracções; Toque – colo amolecido…; H) Pelas 23.30h a Autora começou a sentir-se indisposta e a vomitar compulsivamente, tendo sido transferida para o Serviço de Urgência de Obstetrícia e Ginecologia (por acordo e prova testemunhal); I) Consta do diário de enfermagem de fls. 72-83 dos autos, cujo teor se dá por reproduzido, designadamente o seguinte, no registo introduzido às 00.30h: «grávida vinda de obstetrícia A, por CTG não tranquilizador, para vigilância materno-fetal. Foi efectuado acolhimento no serviço. Foi monitorizada cardiograficamente»; J) Cerca das 3.00 horas da madrugada a Autora começou a sentir dores e fortes contracções e, cerca de 30 minutos depois, sentiu a bolsa de águas a rebentar (declarações de parte); K) Consta do diário clínico (registo introduzido às 05.44h do dia 28.08) que houve ruptura espontânea de bolsa amniótica (REBA), com mecónio 2; L) Consta ainda do diário clínico do dia 28.08, que foram lavrados os registos seguintes: ---------- - 01.38h – CTG – desacelerações – contracções irregulares, colo permeável a 1 dedo (…) ;----- - 02.51h – CTG tranquilizador (…);----------------------------------------------------------------------- - 02.27h – CTG tranquilizador sem contracções, ao toque; colo permeável a 1 dedo; ------------- 05.44h Chorosa, CTG tranquilizador, toque – colo fino, 2 cm, toco bolsa, plano – 2, sem saída de LA, REBA com mecónio 2; ----------------------------------------------------------------------------- 07: 44h CTG reactivo com variabilidade e contractibilidade, toque 4 cm Cef, 1, BAR (…); --- 09.01h CTG, toque: colo com 3 cm (…); M) As dores intensificaram-se, a Autora clamou por ajuda e pela presença do marido (declarações de parte); N) Pelas 4.30 horas, uma das auxiliares chamou o marido da Autora, que passou a acompanhá-la (declarações de parte); O) No início da manhã a Autora solicitou que lhe fosse administrada anestesia epidural (declarações de parte e diário de enfermagem de fls. 76); P) Entre as 09.00h e as 10.00h horas foi administrada à Autora a anestesia epidural (declarações de parte e diário de enfermagem- fls. 75); Q) Cerca das 11.30 horas sentiu uma contracção muito forte, acompanhada de vontade de fazer força e a enfermeira P... informou-a de que apenas tinha 6 dedos de dilatação e não podia fazer força (declarações de parte); R) Passados poucos minutos, sentiu novamente uma contracção forte, sentiu algo a sair, gritou, pressionou o botão do alarme, o marido correu a procurar ajuda mas, ninguém respondeu (declarações de parte); S) Após um período de tempo não determinado, apareceu um médico, J... , que constatou que a cabeça do bebé tinha sido expulsa pelo canal de parto e a Autora foi levada para a sala de partos (declarações de parte e diário de enfermagem); T) Já na sala de partos, a Autora ouviu alguém dizer que o bebé estava entalado e pediram ao marido da Autora que saísse (declarações de parte); U) Consta do diário de enfermagem, no registo correspondente ao parto, designadamente o seguinte: «…hora do parto 28/08/2011, 11:52-----------------------------------------------------------Distócia de ombros, difícil de resolver. Extracção após tentativa de manobra McRoberts. Tentativa de rotação externa do ombro que não resolveu e extracção após tentativa de rotação interna do ombro posterior. --------------------------------------------------------------------------------Rn do sexo masculino, IA 1-5-8, 3 900kg, fez reanimação com EET e neopuf e massagem cardíaca, seguiu para a neonatologia ventilado e em incubadora. ------------------------------------Dequitadura natural e aparentemente completa. Útero contraído, perda vaginal hemática normal. Administradas 20 U de Ocitocina em perfusão +2 g de Cefazolina via e v.-------------------------Tem episiotomia. Parto, dequitadura e episiorrafia efectuados pelo Dr. Jorge. Extracção do feto ajudado pela Dra. E... .»; V) No diário clínico foi inserido pelo Dr. J... o registo seguinte: «…parto por ventosas, distócia de ombros, tendo-se efectuado manobras habituais, hiperflexão das coxas, pressão supra púbica, episiorrafia adequada, rotação do obro posterior com consequente extracção do RN; duração do procedimento cerca de 3 minutos…» (fls. 70); W) Após o nascimento, o bebé foi colocado em cima da barriga da Autora mas não chorava (declarações de parte); X) Quando o médico pegou no bebé, a Autora verificou que o bebé estava negro e de braços caídos (declarações de parte); Y) Foram realizadas manobras de reanimação através de massagem cardíaca (fls. 56); Z) O bebé seguiu entubado para o serviço de neonatologia, onde ficou internado; AA) Consta da Carta de transferência/alta de enfermagem de fls. 56-58 dos autos que o motivo do internamento foi asfixia e parésia do membro superior direito; BB) Da mesma nota consta, a respeito do parto, que: «distócia de ombros grave. Recém-nascido com batimentos cardíacos inferiores a 40 e impregnado de mecónio. Entubação imediata com massagem cardíaca e resposta rápida e tc mas inicia resp. só depois dos 10 min.»; CC) Dá-se por reproduzido o teor do diário clínico de fls. 3 e 3-vs do processo clínico, do qual consta, com data de 28.08.2011, designadamente o seguinte: «…parto natural. Distócia de Ombros. Grave. Rn nasce apenas com batimentos cardíacos inferiores a 40 e impregnado em mecónio. Entubação imediata…»; DD) Esteve internado na Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Neonatais desde 28.08.2011 até 12.09.2011, constando da nota de fls. 53 dos autos o seguinte diagnóstico:--------------------«- Sofrimento fetal; - Distócia de ombro; - Fractura grave da clavícula direita; - Paresia do plexo braquial; - Fractura das costelas e perfuração do pulmão, originando pneumotórax; - Pneumomediastino; - Hematoma plexo braquial»; EE) Dá-se por reproduzido o teor da nota de fls. 53 dos autos, datada de 12.09.2011, da qual se destaca o seguinte: «-------------------------------------------------------------------------------Evolução:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Hemodinâmico: parto por ventosas com distócia de ombros grave. R/n nasceu com FC inferior a 40 e impregnado em mecónio. Manobras de reanimação (entubação e massagem cardíaca) ao primeiro minuto com resposta rápida da FC mas com respiração espontânea apenas aos 10 minutos. Ventilação mecânica na primeira hora de vida e posteriormente em ar ambiente. MFR: ao exame objectivo da entrada apresentava postura antiálgica, parésia do membro superior direito, crepitação da clavícula direita e enfisema das partes moles da parede torácica anterior e superior e da região cervical. Iniciou intervenção a 30.08.2011. À data da alta já não apresenta o braço pendente (tem alguns movimentos espontâneos) ou enfisema subcutânea. Tem cefalohematoma occipital bilateral.------------------------------------------------------------------------- - Para exclusão da lesão cervical e/ou torácica realizou: ----------------------------------------------TC Coluna cervical (30.08.11): regular morfologia e alinhamento dos elementos vertebrais cervicais. Sem fracturas ou luxações evidentes. Canal raquidiano e foramina com dimensões adequadas. Extenso enfisema infiltrando os planos músculoaponevróticos profundos do pescoço. -----------------------------------------------------------------------------------------------------TC tórax (30.08.11): exuberante enfisema das partes moles da parede torácica anterior e superior e dos espaços adiposos superficiais e profundos do pescoço. Pneumomediastino importante. Mínimo pneumotórax anterior e inferior, bilateral. Estes aspectos são sugestivos de lesão traumática da via aérea ou do esófago no mediastino superior. Hematoma envolvendo o trajecto do plexo braquial direito. --------------------------------------------------------------------------------Para exclusão da lesão da via aérea/esófago, realizou: ---------------------------------------------- Estudo contrastado do esófago (01.09.11): excluída fístula ou rotura ------------------------------RM tórax e plexo braquial (07.09.11):sem imagens de aracnoidecelos/pseudomenindocelos interessando o plexo braquial direito. Sem arrancamento radicular envolvendo os diferentes elementos do plexo braquial direito. Lesão traumática da clavícula direita, cursado com edema dos tecidos moles envolventes e contribuindo para a expressão compressiva do plexo na região supraclavicular e axilar direita. A avaliação torácica não revela alterações. Sem alterações da coluna aérea ou do esófago. Sem alterações no mediastino. ------------------------------------------ Neurológico: exame neurológico sumário sem alterações. Sem convulsões. Eco TF (29.08.11) sem alterações. --------------------------------------------------------------------------------------Infeccioso – Por risco infeccioso completou 7 dias de penicilina e gentamicina. Parâmetros de infecção e hemocultura negativas.-------------------------------------------------------------------------Somatometria à data da alta: Peso – 3890kg – C- 52cm, PC 35cm;-------------------------------Plano – seguimento por MFR.»;----------------------------------------------- FF) Dá-se por reproduzido o teor do Diário Clinico de fls. 3-14 do processo clínico apenso, do qual consta, designadamente no dia 29.08, o seguinte: «Avaliação: Asfixia neonatal; IA 1/5/8, VM na 1º hora; T parâmetros de asfixia; irritabilidade apenas à manipulação»; GG) E nos registos dos dias 30 e 31/08 e 1 e 2/09, “queixoso à manipulação»; HH) Durante o internamento o G... fez tratamento com penicilina e gentamicina (cfr. nota de alta); II) O G... , iniciou tratamento de reabilitação, junto dos serviços do Réu, em Setembro de 2011, com sessões três vezes por semana, durante o primeiro ano, e duas vezes por semana, no segundo (por acordo e processo clínico); JJ) Apenas a 28.11.2011 foi emitida autorização para marcação de consulta de neonatologia (fls. não numeradas do processo clínico); KK) A autorização e referenciação mencionadas na alínea anterior tiveram lugar na sequência de um episódio de Urgência Pediátrica, no Serviço de Urgência Pediátrica do Réu, na mesma data (cfr. diário clínico de urgência de fls. não numeradas do processo clínico); LL) Dá-se por reproduzido o relatório de imagiologia de fls. não numeradas do processo clínico, do qual consta que, a 02.08.2013, o G... tinha uma idade óssea entre os 6 e os 9 meses de idade; MM) Dá-se por reproduzido o teor dos relatórios da Medicina Física e de Reabilitação datados de 20.12.2011, 30.01.2012, 22.05.2012 e 24.09.2012, todos a fls. não numeradas do processo clínico; NN) Dá-se ainda por reproduzido o teor do Relatório da Consulta Externa de Medicina Física de Reabilitação, de fls. não numeradas do processo clínico, datada de 23.07.2013, do qual se destaca o seguinte: «Diagnósticos. --------------------------------------------------------------------- Atraso de desenvolvimento (falar/andar);------------------------------------------------------------- Lesão do Plexo Braquial ocorrida durante o nascimento. -----------------------------------------(…)----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Avaliação: ----------------------------------------------------------------------------------------- Hipotonis ---------------------------------------------------------------------------------------------Atraso DPM 9/12M ------------------------------------------------------------»; OO) Dá-se por reproduzido o teor do Relatório de Avaliação Psicológica de fls. não numeradas do processo clínico, datado de 22.10.2013, do qual se destaca o seguinte: «…da avaliação do comportamento revelado na consulta e dos resultados da avaliação formal, constata-se que, aos dois anos de idade, o G... é uma criança que apresenta um atraso global do desenvolvimento e défices qualitativos nas aptidões sociais e comunicativas, a par de características comportamentais específicas de uma perturbação global do desenvolvimento…»; PP) A Autora solicitou uma avaliação do desenvolvimento do G... ao Dr. P..., que elaborou o Relatório de fls. 62-65 dos autos, datado de 7.11.2012, cujo teor se dá por reproduzido e do qual se destaca o seguinte: «…atendendo aos dados apresentados, conclui-se que o G... apresenta um atraso significativo em algumas áreas do desenvolvimento, nomeadamente nas áreas da motricidade, manipulação e comunicação expressiva. Deste modo, manifesta-se pertinente a organização dos apoios supracitados, com o objectivo de se desenvolver um trabalho multidisciplinar que promova as competências desenvolvimentais da criança…»; QQ) Não foi efectuado qualquer electromiograma ou entregue à mãe qualquer relatório escrito, pela Medicina Física e de Reabilitação (admitido por acordo); RR O G... começou a andar com 4 anos de idade (declarações de parte e processo clínico); SS) Em data não concretamente determinada, mas posterior a 7.11.2012, o G... passou a ser acompanhado, junto dos serviços do Réu, na consulta de terapia da fala; TT) Em data não concretamente determinada, mas posterior a 7.07.2014, o G... iniciou terapêutica com hormona do crescimento (declarações de parte e fls. 72-73 do processo clínico); UU) A síndrome de aspiração meconial resulta da entrada de líquido amniótico com mecónio, quer in útero quer durante o nascimento, para a árvore brônquica, desencadeando o síndrome de aspiração meconial traduzido pelo desenvolvimento de doença pulmonar por vezes significativa (cfr. Relatório Pericial, fls. 517); VV) As manobras utilizadas durante o parto para a resolução da distócia correspondem às que estão descritas nos manuais (Relatório Pericial – fls. 420); WW) O Autor G... foi sujeito a um estudo genético para despiste da Síndrome de Prader Willi, cujo resultado foi negativo (cfr. Relatório consulta externa de 1.10.2013 de fls. não numeradas do processo clínico);» XX) A Autora tem vivido em situação de grande sofrimento e angústia pela situação do seu filho menor, temendo pelo seu futuro (declarações de parte); YY) A síndrome de aspiração meconial resulta da entrada de líquido amniótico, quer in útero quer durante o nascimento para a árvore brônquica desencadeando o síndrome de aspiração meconial traduzido pelo desenvolvimento de doença pulmonar por vezes significativa (cfr. Relatório Percial de fls. 517); ZZ) A Autora não exerceu qualquer actividade profissional remunerada, desde a data do nascimento do G... até, pelo menos, quatro anos após o seu nascimento (declarações de parte); AAA) Entre o Réu Hospital e a Ré F... SA foi celebrado o contrato de seguro de responsabilidade civil e profissional, titulado pela apólice nº RC23288427, de fls. 323-356, cujo teor se dá por reproduzido;” - FACTOS NÃO PROVADOS “Não ficou provada a alegação respeitante à verificação, pela Autora, de que na véspera do parto à noite, dia 27.08.2011, verificara que o batimento cardíaco do bebé era irregular, já que não existem documentos que suportem essa alegação, ao que acresce que não ficou clara a forma pela qual a Autora que, tanto quanto se sabe, não tem formação médica, percepcionou a referida realidade. Não ficou igualmente provado que o Réu, após ter dado alta médica à mãe e ao bebé não tenha diligenciado, por qualquer forma, no acompanhamento do bebé, resultando, antes, dos factos provados que o G... , logo no mês de Setembro de 2011, iniciou, junto dos serviços do Réu, tratamento de reabilitação. Não foi igualmente provado pela Autora que tenha deixado de auferir as quantias alegadas, pois que não foi alegado ou provado que a Autora se encontrasse a trabalhar aquando do nascimento do bebé. Também não se logrou provar que tenham sido despendidas quantias no montante de € 6 500,00 na prestação de cuidados médicos ao menor G... .” “Os factos elencados nas alíneas LL, RR), SS), TT) e WW) foram considerados nos termos do disposto no art. 5º/2/a) do CPC, por se tratar de factos instrumentais que resultaram da instrução da causa, designadamente do processo clínico junto pelo Réu Hospital. No mais, a convicção do tribunal teve assento nos elementos de prova juntos aos autos, designadamente o processo clínico e os demais registos clínicos que instruíram a causa e que se procurou indicar a propósito de cada uma das alíneas do probatório. Os depoimentos prestados pelos médicos que intervieram no trabalho de parto e no parto revelaram-se convincentes e, no essencial, coincidentes com os registos clínicos acima referenciados. As declarações de parte da Autora, que acabaram por sustentar o juízo formado a propósito de alguns dos factos, corresponderam a um relato que, embora marcado pela emoção, se revelou detalhado e credível a respeito das circunstâncias em que decorreu o internamento e o trabalho de parto, razão pela qual se lhe atribuiu relevo probatório suficiente para a prova de alguns detalhes alegados e não reflectidos nos registos clínicos juntos. A prova do sofrimento e angústia da Autora resultou, por um lado, das declarações de parte por esta prestadas e, por outro, da presunção extraída dos factos respeitantes a todo o circunstancialismo que rodeou o parto e o estado de saúde do menor após o seu nascimento, que permitem concluir, sem margem para dúvidas, que a vivência dos mesmos pela mãe, ao ver um filho com as lesões apresentadas pelo filho logo a seguir ao parto e ao assistir aos problemas verificados ao nível do seu desenvolvimento, a terão feito temer pelo futuro, causando o sofrimento e angústia levados ao probatório. Não foi referido, na alínea L) do probatório, o registo das 02:41h que consta do diário clínico em virtude de, no depoimento prestado, a sua autora, Dra. Esmeralda Barbosa, ter referido que o mesmo se referia a outra doente, tendo a sua introdução no diário clínico da Autora resultado de um lapso. “ * II.2- De Direito Ø Impugnação de Facto No presente recurso, veio a Recorrente Fidelidade requerer a alteração do julgamento de facto, nos pontos R) e S), ou seja: R) Passados poucos minutos, sentiu novamente uma contracção forte, sentiu algo a sair, gritou, pressionou o botão do alarme, o marido correu a procurar ajuda mas, ninguém respondeu (declarações de parte); S) Após um período de tempo não determinado, apareceu um médico, J... , que constatou que a cabeça do bebé tinha sido expulsa pelo canal de parto e a Autora foi levada para a sala de partos (declarações de parte e diário de enfermagem); Passando a constar: R) "Passados poucos minutos, sentiu novamente uma contração forte, gritou, pressionou o botão do alarme, o marido correu a procurar ajuda, tendo a Autora sido levada para a sala de partos”. Eliminação do facto do Facto S). Importa, desde já, delimitar que a matéria de facto constante da sentença recorrida não foi impugnada pela Recorrente Fidelidade de forma a que este Tribunal de Apelação possa afastar o julgamento de facto proferido pelo Tribunal a quo. Na verdade, os artigos 636º, n.º 2, 640º e 662º do CPC, impõem à parte recorrente, que impugne a decisão relativa à matéria de facto, o ónus de especificar, sob pena de rejeição, os concretos pontos da matéria de facto que considera incorrectamente julgados e os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impõem decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida. Ora, a prova dos citados factos R) e S) teve por base as declarações de parte e a forma como estão redigidos tais factos referem-se aos sentimentos da Autora/recorrida. Para a prova do facto S), foi efectuado também o confronto com o diário de enfermagem. No presente recurso a parte limita-se a efectuar uma transcrição (parcial) do depoimento da testemunha Dr. J... . O que só por si é insuficiente para afastar o julgamento de facto do Tribunal a quo. Com efeito, como foi decidido em recente acórdão do STJ, de 17.09.2024, proferido no Proc. nº 4667/20.5T8VIS.CL.S1: “II - A exigência legal imposta ao recorrente de especificar os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação”, indicando “com exatidão as passagens da gravação em que se funda o seu recurso, traduz-se na necessidade de se assinalar as passagens relevantes do depoimento, pelo que não se satisfaz com o consignar o início e o termo de cada depoimento considerado relevante para a alteração da matéria de facto visada. IV – Não cumpre o ónus de especificação previsto na alínea b) do n.º1 do artigo 640.º do CPC, o recorrente que se limita a consignar a hora do início e do termo de cada depoimento, indicando uma súmula de excertos do teor de tais depoimentos. Acresce que do excerto do depoimento é perceptível que quando o Dr. J... interveio a Autora/parturiente já estava na sala de partos, “Testemunha: E só para confirmar. Lembro-me que na altura do parto quando foi, quando foi, antes do parto, que eu ia a passar no corredor, que fica perto, a sala de partos fica perto da nossa sala de estar dos médicos, e verifiquei e ouvi a enfermeira, a Sr.ª Enfermeira P... , não era a gritar, era... gritar não é no sentido de gritar com a senhora, mas era a dizer para fazer força e ouvia os gritos também da senhora e eu achei que devia entrar para perguntar se era preciso ajuda. E foi quando, pronto, eu acabei por entrar na sala e…” Logo não poderá saber o que se passou antes. Pelo que nesta parte rejeita-se a impugnação da matéria de facto. Ø Do Direito A divergência dos Recorrentes assenta sobretudo no alegado erro do Tribunal a quo relativamente à verificação do pressuposto relativo à ilicitude nos termos e para efeitos do pedido indemnizatório em sede de responsabilidade civil extracontratual, decorrente do regime de Responsabilidade Civil Extracontratual do Estado e demais Entidades Públicas encontra-se plasmado na Lei nº 67/2007 de 31.12. Regendo, quanto à responsabilidade por danos decorrentes do exercício da função administrativa a disciplina prevista nos artigos 7º a 10º, da qual decorre que os pressupostos constitutivos desta responsabilidade são de verificação cumulativa e assentam: no facto; na ilicitude, na culpa, no dano e no nexo de causalidade. A temática que ora nos ocupa não tem sido uniformemente decidida pela jurisprudência de que é sintomático o recente Acórdão do STA, de 27.03.2025, proferido no processo n.º 1954/13.2BEPRT - 1.ª Secção, em formação alargada com 3 votos de vencido. Tal como naquele Acórdão a questão essencial que importa resolver é a de saber se a sentença recorrida incorreu em erro de julgamento ao julgar procedente a acção proposta pelos Autores, sobretudo se errou na interpretação e aplicação o disposto nos artigos 7.º e 9º do Regime da Responsabilidade Civil Extracontratual do Estado, aprovado pela Lei n.º 67/2007, de 31/12, dando como preenchido o pressuposto da ilicitude (e da culpa). Nesta parte destaca-se do discurso fundamentador da sentença recorrida o seguinte: “Vejamos os autos. Em causa nos presentes autos está a questão de saber se das circunstâncias em que decorreu o nascimento do G... resulta, por um lado, que tenha havido uma violação dos deveres de cuidado e de ordem técnica a que os serviços do Réu se encontravam obrigados – as designadas legis artis – da qual tenha resultado a violação dos direitos subjectivos e interesses legalmente protegidos dos Autores e, por outro lado e em caso afirmativo, se dessa violação resultaram os danos alegados, para a mãe e para o filho. A respeito da ilicitude e da prova dos factos que a integram no âmbito da responsabilidade civil extracontratual decorrente de erro ou negligência médica, não é unânime a posição da jurisprudência. Referiu-se no Acórdão proferido pelo STA a 09.05.2012 (processo nº 913/12) designadamente o seguinte: «(...) É sempre difícil e delicado considerar se a realização de determinado acto ou tratamento de natureza médica foi o mais correcto e adequado às circunstâncias ou se, pelo contrário, na realização dessa actividade houve violação das regras de ordem técnica (as leges artis) e/ou das regras de cuidado e prudência comum que deviam ter sido observadas, pois não sendo o exercício da medicina uma ciência exacta em que o diagnóstico e o tratamento que lhe corresponde tenham de ser um único é forçoso concluir que um mau resultado não prova, sem mais, um mau diagnóstico e/ou um mau tratamento. Dito de forma diferente, o facto do resultado pretendido com o tratamento prescrito não ser obtido não significa que isso se ficou a dever a falta censurável ou ilícita. E isto porque a obrigação do médico consiste, apenas e tão só, em prestar ao doente os tratamentos exigidos pelo seu estado, com vista a restituir-lhe a saúde ou minorar-lhe os padecimentos, nela não estando incluída a obrigação de garantir o seu êxito. E, por ser assim, não é fácil definir quando é que no exercício dessa actividade - onde intervêm as mais variadas condicionantes e onde se colocam (ou podem colocar) inúmeras dúvidas e incertezas - foi cometido um erro e, mais difícil ainda, afirmar que esse erro resultou da falta de cuidado, da falta dos conhecimentos técnicos exigíveis – as designadas leges artis (As quais vêm sendo definidas como o conjunto de regras técnico-científicas que um médico medianamente competente, prudente e sensato tem obrigação de conhecer e de saber utilizar correctamente, tendo em conta o estado da ciência e a situação concreta do doente.) –, da imponderação, da falta de diligência ou da violação das regras legais, regulamentares, de experiência comum que deviam ter sido empregues. Tanto mais quanto é certo que o médico, quer no diagnóstico quer no tratamento, não pode prever todas as hipóteses nem antecipar todos os riscos pelo que é errado pensar que as leges artes e as demais regras só estão cumpridas quando a sua acção é coroada de êxito. Daí que só se lhe possa exigir que represente os riscos prováveis ou os que, comummente, se produzem e, “de entre os demais possíveis, os que, por não serem extraordinários ou fortuitos, possam ainda caber nas expectativas de um avaliador prudente” (Acórdão do STA de 29/01/2009, (REC. 966/08).). Deste modo, a circunstância do resultado desejado não ter sido alcançado não significa que as opções tomadas não tenham sido as devidas ou as mais aconselháveis no momento em que ocorreram tanto mais quanto é certo que, sendo a natureza e a constituição física de cada doente diferente e única, não é possível garantir que a terapêutica que resultou nuns casos resulta em todos os demais. E, porque assim é, não se pode afirmar que o médico errou só porque o doente não reagiu ou reagiu mal ao tratamento ministrado (Vd. A. Henriques Gaspar “A Responsabilidade Civil do Médico”, in Colectânea de Jurisprudência, ano III, 1978, Tomo I, pg. 342.). Nesta conformidade, o erro médico capaz de desencadear os mecanismos indemnizatórios terá de ser aferido não em função do (mau) resultado obtido mas em função do juízo que se faça sobre a forma como o profissional agiu e desse juízo resultar a conclusão de que houve uma culposa violação das regras que ele devia respeitar e de que se ela não se tivesse verificado os danos cuja reparação se peticiona não teriam sido existido. Ou seja, a apontada responsabilidade pressupõe a formulação de um juízo de reprovação que parte da existência de um comportamento padrão que o agente podia e devia observar e de que ele não foi observado e que foi esse desvio que provocou os danos que se impõe ressarcir. O que, a contrario, quer dizer que se o médico usou do cuidado, da ponderação, dos meios e dos conhecimentos técnicos e científicos que lhe eram exigíveis e se, apesar disso, o resultado foi mau não se pode deixar de considerar que ele cumpriu o seu dever e, por isso, que se não lhe pode imputar responsabilidade civil extracontratual a título de ilicitude e culpa. (...)» (o sublinhado é nosso). Por outro lado, é conhecida jurisprudência que tem considerado a relevância do resultado para a aferição do erro médico. É o caso da doutrina enunciada no Acórdão do TCAN de 18.11.2016 (P. 00783/10.0BECBR), no qual se referiu, designadamente que: «(…) … não será escandaloso admitir a importação pelo direito administrativo, no que toca às obrigações da Administração perante os utentes dos serviços, da generalidade das regras atinentes ao cumprimento das obrigações, constantes do título “Das obrigações em geral”. E por esta via fará sentido a importação para o contencioso administrativo da problemática das obrigações de meios e de resultado, como o TAF acabou por fazer. Inclusivamente em certas hipóteses mais gritantes de inacessibilidade do administrado à actividade administrativa, não repugnará a aplicabilidade do princípio segundo o qual “Incumbe ao devedor provar que a falta de cumprimento ou o cumprimento defeituoso da obrigação não procede de culpa sua” - nº1 do artigo 799° do Código Civil. A prestação dos cuidados de saúde é obviamente muito complexa e especializada, como tal dotada autonomia técnica e organizacional, mas defronta-se no limite com a autonomia radical dos utentes, cujo tratamento, salvo casos excepcionais de emergência ou saúde pública, depende de um consentimento esclarecido. Assim, no momento culminante da prestação de cuidados de saúde pode dizer-se que o interesse público se realiza através da satisfação dos interesses particulares dos utentes. E dificilmente se lobrigará caso em que seja mais evidente a necessidade de uma estreita colaboração entre a Administração e os particulares quantos aos meios e aos resultados a atingir. Assim não é de excluir que por vezes o tratamento clínico surja condicionado por um encontro de vontades, um consenso entre o serviço e o utente, que não configurando um contrato, pode configurar uma autovinculação da Administração a um certo resultado mínimo, aquém do qual não obteria o consentimento do utente, em prejuízo portanto do interesse público (que, repete-se, neste caso coincide com o interesse particular). (…) Todo este circunstancialismo inculca que se concorde com o TAF, quando conclui que apesar de não estarmos perante uma obrigação de resultado, em toda a pureza do conceito, existia um resultado mínimo a atingir, ao qual, acrescenta-se agora, a Administração se auto vinculou. Um resultado pela positiva, a redução mamária, e um resultado pela negativa, inadmissível, consistente na superveniência de uma deformação ou descaraterização mamária de que a Autora não padecia. (…) Mas ainda por outra via teórica, talvez mais simples, se impõe confirmar o decidido em 1ª instância. É o caso dos erros clínicos manifestos pelo seu próprio resultado. Fazem parte dos arquivos judiciários casos em que o erro clínico, ou dos serviços prestadores de cuidados de saúde, é manifesto pelo próprio resultado, sem necessidade de mais indagação. Não se trata de hipóteses académicas fantasiosas, mas situações reais que se encontram nos arquivos judiciários, por exemplo a amputação do rim eficiente em vez do rim disfuncional, a secção da artéria femoral em vez da veia safena em caso de varizes, o esquecimento de instrumentos clínicos, como tesouras, agulhas ou compressas no corpo do paciente submetido a uma cirurgia, etc. Depois há uma gradação infindável de casos mais ou menos evidentes. (…)». Convoca-se ainda a doutrina enunciada no Acórdão do TCAN de 18.12.2015 (P. 01687/08.1BEVIS), no qual se referiu que: « (…) De notar também que nestes casos como o dos autos a prova a cargo do Autor tem que ser analisada de forma mais facilitadora, tendo em atenção as dificuldades que se deparam para os utentes dos serviços médicos em provar a actuação ilícita dos vários operadores do meio hospitalar. Como se refere no Acórdão do STJ proc. n.º 08B1800 de 15-10-2009 V - Perante a dificuldade natural da prova de um facto por parte do paciente, o mais que pode acontecer é fazer-se uso da máxima iis quae dificcillioris sunt probationis, levioris probationes admittuntur (para maiores dificuldades na prova, menos exigência na sua aceitação). Na verdade, provando-se que a recorrente sofreu uma secção do nervo mediano após intervenção cirúrgica no Hospital Réu, não se pode exigir à recorrente outro qualquer tipo de prova, ou seja, que essa secção do nervo foi de facto realizada na operação de 17 de Março de 2006, resultado de uma conduta profissional negligente. O resultado normal de um acto cirúrgico como o que está em causa nos autos não é certamente ocorrer a secção do nervo. Encontra-se provado que se pretendia proceder à libertação do nervo mediano à direita (W). Ou seja, se tivessem sido cumpridas todas as regras técnicas de acordo com as leis da arte, ou de acordo com as leges artis aplicáveis ao caso dos autos, não teria ocorrido o que aconteceu. Dito de outro modo, através da intervenção cirúrgica realizada no Hospital Réu foi proporcionado à recorrente, um procedimento desadequado à resolução do seu problema, procedimento este que se desviou das técnicas correctas e que eram exigidas que ocorressem. Temos assim de concluir que houve actuação negligente do Réu Hospital, violadora das leges artis, e que teve como resultado os danos que se encontram provados nos autos. (…)». Adoptando nos presentes autos uma posição intermédia, segundo a qual a prestação de cuidados médicos por parte dos Hospitais Públicos configura, predominante, uma obrigação de meios no âmbito do qual se apresenta como decisiva a observância, por parte dos serviços respectivos, das leges artis e demais obrigações de ordem deontológica, técnica e científica, traduzida, em concreto, na obrigação de aplicação das melhores técnicas, assim determinadas pela ciência e protocolos respectivos, quer ao nível do diagnóstico quer do tratamento das patologias dos doentes, a par com a observância dos deveres de cuidado e zelo na sua concretização, reconhece-se relevância ao resultado, nos casos em que o seu desajustamento se apresente como manifesto e em razão da dificuldade de alegação e prova dos factos integradores da ilicitude da conduta médica por parte do lesado, desconhecedor dos protocolos e técnicas vigentes e da conduta concretamente observada, na maior parte dos casos. Relevância que pode fundar um juízo probatório (por presunção) quanto à violação das normas de ordem técnica e de prudência exigíveis no tratamento e assistência médica, em face do resultado verificado e uma menor exigência quanto ao cumprimento do ónus da prova pelo lesado, em razão da dificuldade que essa prova assume para quem alega a violação das normas técnicas e de cuidado. Revertendo aos autos, temos que a matéria de facto revela que a Autora foi assistida, pelos serviços do Réu, aquando do parto do seu filho G... . Foi a primeira gravidez de termo da Autora, a qual foi acompanhada pelos serviços do Réu e decorreu sem intercorrências (cfr. alíneas A) a C) e D) do probatório). A Autora foi internada no dia 26.08.2012 e, no dia 27.08, durante a manhã, foram iniciados os procedimentos de indução do parto (alíneas B) e F)). Ao final da noite, sem grandes desenvolvimentos no que respeita à evolução do trabalho de parto, a Autora veio a ser transferida para o Serviço de Urgência, após episódio de náuseas e vómitos, com informação de CTG não tranquilizador (alíneas H) e I) dos factos assentes). A Autora permaneceu no referido serviço de urgência, monitorizada e, durante o início da madrugada rebentou, espontaneamente, a bolsa amniótica, que revelava a presença de mecónio (alíneas K) e L)). Permaneceu nesse serviço até de manhã. Foi-lhe administrada anestesia epidural pelas 9/10 horas (alínea P)) e, pelas 11.30h, perante as queixas da Autora, foi verificado que a cabeça do bebé havia sido expulsa pelo canal de parto (alínea S)), tendo nessa altura a Autora sido levada para a sala de partos, onde foram executadas as manobras descritas no diário de enfermagem da alínea U) e no diário clínico da alínea V) da matéria assente. As referidas manobras, que terão consistido na utilização de ventosas, hiperflexão das coxas, pressão supra púbica, episiorrafia adequada, rotação do obro posterior com consequente extracção do RN (alínea V) do probatório) correspondem às que estão descritas nos manuais para fazer face a situações de distócia (alínea VV)). Não obstante, os autos revelam ainda que, imediatamente após o parto, o G... foi internado com informação de asfixia e parésia do membro superior direito (alínea BB) do probatório), constando da mesma nota de internamento, a respeito do parto, designadamente o seguinte: «distócia de ombros grave. Recém-nascido com batimentos cardíacos inferiores a 40 e impregnado de mecónio. Entubação imediata com massagem cardíaca e resposta rápida e tc mas inicia resp. só depois dos 10 min.» (alínea CC)). Mais consta dos autos que, no seguimento do parto objecto do litígio, o G... foi internando Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Neonatais, onde permaneceu, desde 28.08.2011 até 12.09.2011, constando da nota de fls. 53 dos autos o seguinte diagnóstico: «- Sofrimento fetal; - Distócia de ombro; - Fractura grave da clavícula direita; - Paresia do plexo braquial; - Fractura das costelas e perfuração do pulmão, originando pneumotórax; - Pneumomediastino; - Hematoma plexo braquial» (alínea DD)). Elucidativa das lesões sofridas pelo G... é ainda a nota de alta, datada de 12.09.2011 (alínea EE) dos factos assentes), que refere, designadamente que: « parto por ventosas com distócia de ombros grave. R/n nasceu com FC inferior a 40 e impregnado em mecónio. Manobras de reanimação (entubação e massagem cardíaca) ao primeiro minuto com resposta rápida da FC mas com respiração espontânea apenas aos 10 minutos. Ventilação mecânica na primeira hora de vida e posteriormente em ar ambiente. ----------------------------------------------- (…) Extenso enfisema infiltrando os planos músculoaponevróticos profundos do pescoço. ----TC tórax (30.08.11): exuberante enfisema das partes moles da parede torácica anterior e superior e dos espaços adiposos superficiais e profundos do pescoço. Pneumomediastino importante. Mínimo pneumotórax anterior e inferior, bilateral. Estes aspectos são sugestivos de lesão traumática da via aérea ou do esófago no mediastino superior. Hematoma envolvendo o trajecto do plexo braquial direito. -----------------------------------------------------------(…) Lesão traumática da clavícula direita, cursado com edema dos tecidos moles envolventes e contribuindo para a expressão compressiva do plexo na região supraclavicular e axilar direita. Mais. Do registo clínico do dia em que o G... foi internado foi descrita a avaliação seguinte: Asfixia neonatal; IA 1/5/8, VM na 1º hora; T parâmetros de asfixia (alínea FF)). É incontroversa a extensão e gravidade das lesões sofridas pelo Autor G... , que não se limitaram ao plexo braquial; foram fracturadas várias costelas e a clavícula (esta, com gravidade), foi perfurado o pulmão, foi verificado um extenso enfisema infiltrando os planos músculoaponevróticos profundos do pescoço, um exuberante enfisema das partes moles da parede torácica anterior e superior e dos espaços adiposos superficiais e profundos do pescoço, Pneumomediastino importante, ao que acresce a asfixia. As lesões descritas no probatório e acima recuperadas não se mostram compatíveis com a observância dos deveres de ordem técnica, de cuidado e prudência a que o Réu e o seu serviço se encontravam adstritos; nem a menção a que as manobras utilizadas correspondem às descritas nos manuais se afigura suficiente para concluir pela observância daqueles deveres. Na verdade, ainda que os autos demonstrem que foram aplicadas as manobras devidas em caso de distócia - utilização de ventosas, hiperflexão das coxas, pressão supra púbica, episiorrafia adequada, rotação do obro posterior com consequente extracção do RN – desse facto não se extrai que essas manobras tenham sido correctamente executadas e no tempo devido. Pelo contrário. A gravidade e extensão das lesões permitem, na verdade, concluir que as manobras em causa, embora correspondentes às recomendadas em situações de distócia de ombros, terão sido deficientemente executadas, no modo e no tempo. É assim possível concluir, a partir dos factos descritos e que consubstanciam as lesões sofridas pelo recém-nascido, que o Réu, através dos seus serviços, violou as regras de ordem técnica e os deveres de cuidado e prudência a que se encontrava vinculado, violação evidenciada pela extensão e gravidade das lesões infligidas pela sua conduta. Verificada a ilicitude, em razão da violação das disposições de ordem técnica, de prudência e de cuidado, da qual resultaram as lesões descritas, a culpa mais não configura que a dimensão subjectiva dessa actuação desconforme ao direito, enquanto imputação do facto ao agente que, não sendo possível individualizar no caso dos autos, deve atribuir-se ao serviço do Réu que assistiu o parto”. O assim decidido será de confirmar, como de seguida explicitaremos. Em termos legais, o requisito da ilicitude vem previsto no artigo 9.º do RRCEE, em cujo n.º 1 se estabelece: “1 – Consideram-se ilícitas as ações ou omissões dos titulares de órgãos, funcionários e agentes que violem disposições ou princípios constitucionais, legais ou regulamentares, ou infrinjam regras de ordem técnica ou deveres objetivos de cuidado e de que resulte a ofensa de direitos ou interesses legalmente protegidos. (s/n)”. Como bem observa VERA LÚCIA RAPOSO in “Do ato médico ao problema jurídico. Breves Notas sobre o Acolhimento da Responsabilidade Médica Civil e Criminal na Jurisprudência Nacional”, Coimbra, 2015, pág. 17, “A ilicitude da atividade médica não resulta necessariamente de violação da lei, do contrato, e nem mesmo do interesse de outrem, mas sim da violação das regras próprias da prática médica, consagradas nos mais diversos locais. Note-se que no domínio da responsabilidade civil médica “só existe falta médica quando o médico viola, cumulativamente, uma lei da arte e o dever de cuidado que lhe cabe, e assim se afasta daquilo que dele é esperado naquele caso (o que, no mundo anglo-saxónico, é conhecido como “common practises”). Noutros casos a falta médica não radica no ato praticado – aquele resultado nefasto pode até ser considerado um dos riscos possíveis e inevitáveis do ato médico, ou uma consequência que no caso concreto não se ficou a dever a uma falta do agente – mas sim na ausência do subsequente ato que corrigiria o resultado lesivo”. De resto, o entendimento que tem seguido pela doutrina e pela jurisprudência administrativa, nos termos do qual, a ilicitude terá de radicar na violação pelo médico da leges artis própria da sua atividade e/ou na violação do dever geral de cuidado, não deixa de se mostrar conforme com a circunstância de, no acto médico, o prestador do acto não se obrigar a curar o doente da patologia de saúde que o afeta, mas sim a prestar-lhe tratamento adequado para essa patologia, mediante observância diligente e cuidada das regras da ciência e da arte médicas (leges artis), porquanto a prática da medicina envolve, em regra, uma natureza complexa e aleatória derivada da própria complexidade dos sistemas psicossomáticos humanos, a par do estado e desenvolvimento dos conhecimentos científicos e técnicos disponíveis e, nessa medida, a obrigação de prestar o ato médico configura-se, não como uma obrigação de resultado, mas de meios, em que o médico se obriga tão só a diligentemente, atento o conhecimento científico e o desenvolvimento da arte médica, a prestar o tratamento médico adequado ao doente Ac. STJ. De 23/03/2017, Proc. 296/07.7TBMCN.P1.S1, in www.dgsi.pt . Como ensina Almeida Costa, in “Direito das Obrigações”, 11ª ed., Almedina, pág. 1039, “as obrigações de meios são aquelas em que o devedor se compromete a desenvolver, prudente e diligentemente, certa atividade para a obtenção de um determinado efeito, mas sem assegurar que o mesmo se produza”, pelo que, sendo assim, a ilicitude nunca poderia resultar do acto médico praticado ou omitido ter tido como consequência a ofensa dos direitos subjetivos do doente ou de disposições legais destinadas a proteger os interesses destes, mas apenas pode derivar da circunstância do médico não ter agido de acordo com a legis artis próprios da sua arte (profissão) e do estado de desenvolvimento desta ou ter infringido o dever geral de cuidado. Aceitam os Recorrentes que a distócia de ombros é uma emergência obstétrica, que é imprevisível, pois só é verificada no momento da expulsão do feto, devendo ser realizadas manobras externas, tais como as designadas de manobras "McRoberts" e, caso necessário, manobras internas, de forma a extrair o feto. Todavia, o seu dissídio, face ao decidido pelo Tribunal a quo, assenta sobretudo de que tendo sido provado que as manobras utilizadas e descritas no diário de enfermagem (alínea U) e no Diário clínico (alínea V) são as descritas nos manuais (alínea VV), então o requisito de ilicitude não poderia ter sido considerado verificado. Vejamos; Pode suceder que um médico, ainda que adoptando as guidelines dos procedimentos descritos para a situação em causa, não tenha valorado suficientemente os factores de risco resultantes dos dados clínicos do paciente a que tem acesso, acabando tal comportamento por se traduzir numa ofensa à integridade física do paciente ou, até, levar à morte deste. Deste modo, não obstante, possa ter respeitado formalmente as guidelines, o certo é que a inadequada valoração/ponderação da situação clínica, ou deficiente execução das manobras poderá conduzir à violação do dever de cuidado inerente ao cumprimento da leges artis. No relatório médico consta como tempo de procedimento para as medidas aí indicadas 3 minutos (vide alínea V) do probatório). Não tendo sido demonstrado, ao contrário do que alude a Recorrente Seguradora, que é o tempo “normal”, ou seja, “que esse período de tempo se encontra dentro dos parâmetros previstos para a realização de um parto com um diagnóstico desta natureza”. Com efeito, na senda de encontrarmos uma resposta para a presente questão, fizemos várias consultas, para tentar perceber as manobras efectuadas, designadamente, por exemplo, Orientação clínica do Serviço de Obstetrícia Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, do Hospital de São João: Distócia de ombros in https://sigarra.up.pt/fmup/pt/conteudos_service.conteudos_cont?pct_id=3484&pv_cod=56TE8azoaa58 1. Hiperflexão das coxas sobre o abdómen (manobra de McRoberts) – deve ser efectuada por dois ajudantes, segurando um em cada perna, e forçando a flexão das coxas maternas até ao nível do abdómen, enquanto se tenta novamente a tracção inferior da cabeça. 2. Pressão suprapúbica – a ser conjugada com a manobra anterior. É efectuada de forma firme e contínua (1 a 2 minutos) por um dos ajudantes. A pressão deve ser aplicada de forma a rodar o ombro anterior na direcção do tórax fetal. 3. Extensão da episiotomia – se considerado necessário, a episiotomia deve ser alargada e as manobras anteriores repetidas. Com as manobras anteriores resolve-se a grande maioria das situações de distocia de ombros. Como regra geral, não havendo resolução da situação, devem ser abandonadas após 10 minutos. As manobras posteriormente descritas devem ser aplicadas pelo médico mais experiente disponível. Para as efectuar pode ser necessário o relaxamento anestésico do útero 4. Rotação do ombro posterior (manobra de rotação de Woods) – com uma mão na vagina identifica-se o ombro posterior e roda-se na direcção do tórax fetal, ao mesmo tempo que um ajudante efectua pressão suprapúbica para deslocação do ombro anterior no sentido do dorso fetal (sentido oposto ao descrito no ponto 1). A rotação deve ser efectuada até se posicionar o diâmetro bi-acromial numa situação oblíqua. Nesta fase pode ser útil a tracção inferior da cabeça ser efectuada por um terceiro ajudante 5. Extracção do ombro posterior – uma mão na vagina identifica o ombro posterior e segue o antebraço até ao cotovelo. Flecte-se então o antebraço sobre o braço e tracciona-se o pulso de forma a extrair a mão, o antebraço, o braço e o ombro posterior. Uma vez extraído, o braço é usado como alavanca de tracção para rodar o ombro posterior na direcção do tórax fetal, numa manobra semelhante à descrita no ponto anterior”. Daquelas explicações das manobras a efectuar se intui que o tempo de 3 minutos será insuficiente para que possam ser realizadas com o cuidado, no modo e com os tempos necessários para as mesmas. No artigo de Joana Borges Marques, Ana Reynolds “Distócia de ombros” Uma emergência obstétrica in Acta Med Port 2011; 24: 613-620 https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/download/480/188/978 , se alude a que, (…) Perante uma situação de distócia de ombros as manobras obstétricas devem ser aplicadas tendo como objectivo a resolução nos primeiros 4-5 minutos de modo a evitar lesões de encefalopatia hipóxico-isquémica no RN” Ora, tendo ficado provado que todo o procedimento, do parto, durou 3 minutos (vide alínea V) do probatório), fica sustentada a dúvida sobre se as manobras foram executadas no modo e com a duração devida de forma a evitar as consequências gravosas para o menor G... , tal como decidiu o Tribunal a quo. Porquanto “O médico assume uma obrigação de meios, e como tal compromete-se não só a usar as técnicas previstas para a patologia em questão, com recurso à ciência médica adequada a uma boa praxis, mas também a aplicar tais técnicas com o cuidado e precisão exigível de acordo com as circunstâncias e os riscos inerentes a cada intervenção” - Ac. TRL, de 16/12/2015, proc. 1490/09.1TAPTM.L1-3, disponível em: http://www.dgsi.pt De igual modo, como resulta do relatório pericial: “9. Antes da manobra de McRoberts deve ser utilizada ventosa? A ventosa utiliza-se para extração do pólo cefálico fetal e só posteriormente se exteriorizam os ombros. A manobra de McRoberts é usada quando se verifica dificuldade na extração dos ombros, e portanto, a seguir à utilização da ventosa (quando necessário) Ora, como consta do probatório a cabeça do bebé já tinha sido expulsa pelo canal do parto (alínea S) do probatório), pelo que o uso das ventosas “terá forçado” a saída do bebé, o que perante a situação de distócia de ombros é evidente que o seu uso terá sido inadequado. Ainda que se admitisse a tese da Recorrente/Seguradora de que teriam sido usadas as ventosas para auxiliar a saída da cabeça do RN, então naquele tempo (3 minutos) é ainda mais notória a impossibilidade de realização de todas as manobras descritas em U) e V) do probatório. Sendo indubitavelmente um situação de emergência médica é que tal como consta do Relatório Pericial “ Quesito 7. "No caso de realização do parto com recurso às manobras McRoberts deve ser accionada uma equipa médica multidisciplinar, composta por chefe de equipa ou médico sénior em obstetrícia, anestesia, neonatologia e enfermeiras parteiras?" Resposta: Perante a constatação de uma distócia de ombros deve estar presente uma equipa multidisciplinar constituída por obstetra experiente, ajudante, anestesista, neonatalogista e enfermeira especialista. Dos elementos clínicos juntos aos auto e a prova produzida não consta que tivesse sucedido. Daí que no em apreço revemo-nos nos votos de vencido do Acórdão do STA de 27.03.2025, relativamente às presunções judiciais, designadamente: “ (…) 43. Conforme supra referido, segundo o artigo 349.º do CC, as presunções judiciais são as ilações que o juiz tira de um facto conhecido para firmar um facto desconhecido, servindo-se de um facto que está demonstrado no processo para alicerçar a ilação quanto a outro facto, o facto presumido, o que pressupõe a existência de um facto conhecido, base da presunção, cuja prova incumbe à parte a quem a presunção favorece, segundo os meios probatórios gerais, cfr. neste sentido, o Acórdão do STJ, de 04/10/2018, Proc. n.º 588/12.3 TBPVL.G2.S1: “V. Consistindo as presunções judiciais em ilações que o julgador extrai a partir de factos conhecidos para dar como provados factos desconhecidos (...)”. 44. São meios lógicos ou mentais ou operações firmadas em regras de experiência, que se fundam nos factos provados que constituem a sua base, dos quais o juiz infere outro ou outros factos, socorrendo-se de regras de experiência. 45. Destaca-se a importância das presunções judiciais para a realização da boa decisão da causa, em especial, nos casos em que a prova é difícil de alcançar, como no presente caso, por o juiz não se poder colocar numa posição passiva perante as evidentes dificuldades de prova de uma das partes. 46. Pertencendo ao juiz fazer o exame crítico das provas, nada o impede de intervir no julgamento dos factos conhecidos no processo para extrair deles, através de um juízo crítico, as respetivas consequências lógicas. 47. A virtualidade da presunção judicial é a de colmatar a dificuldade da prova de certo tipo de factos, caso em que o tribunal fica legitimado a recorrer a presunções para retirar de um facto conhecido, fonte da presunção, a ilação de um facto desconhecido, cfr. Acórdão do STJ, de 13/11/2018, Processo n.º 9126/10.1TBCSC.L1.S1: “Tratando-se de facto dificilmente atingível através de meios de prova directa (…) têm especial relevo as chamadas presunções judiciais.”. 48. Constando do processo os factos indiciários dos quais se possam concluir outros por presunção, pode o juiz na decisão extrair essa conclusão, quer seja o juiz da instância, quer o juiz de recurso, juízo este que foi formulado na sentença proferida em 1.ª instância e que se mostra correto. 49. Como já se afirmou, “Da prova por presunção judicial não se pode retirar que, ao ser adotada, o juiz se substitui às partes no ónus da prova dos factos ou sequer que utiliza o seu saber privado, por o juízo assentar em regras de normalidade e de probabilidade, acessíveis a todos. Do mesmo modo, não tem sustento defender que a presunção judicial opera uma inversão das regras do ónus da prova, pois a parte onerada com a prova não fica desonerada de provar o facto base ou dispensada da restante prova dos factos, por ter de demonstrar o facto sobre que assenta o posterior juízo. Poderia defender-se o entendimento de que a presunção constitui um caso de inversão do ónus da prova, porque favorece a quem a invoca e transfere para a outra parte a prova em contrário. Porém, a presunção não opera uma inversão do ónus da prova porque o facto base de que deriva o facto presumido se terá de dar por provado no processo, em respeito das regras do ónus da prova. (…) preferindo falar-se em facilitação do ónus probatório, no sentido de ajudar ou facilitar a parte onerada com a prova, que mantém sobre si esse ónus, na tarefa de demonstrar certo tipo de factos. Só após a parte onerada alegar e demonstrar o facto do qual se deduz a presunção e na condição de ter procedido a essa prova no processo é que a presunção judicial tem possibilidade aplicativa. Continuam as regras do ónus da prova a aplicar-se, pelo que a presunção não anula, nem derroga o ónus da prova, não sendo com ele incompatível, antes dependendo dele para determinar qual das partes incumbe a prova do facto que deve ser demonstrado e que servirá de indício ao facto presumido. (…) Daí que entre os fins da presunção judicial se possa identificar o de servir de complemento à prova apresentada e produzida no processo pelas partes. Assim, a presunção judicial é uma favorável decorrência para a parte onerada com a prova que efetuou a prova efetiva dos factos essenciais da causa, considerando-se suficiente a conclusão que o juiz deduz e valoriza desses factos, pelo menos desde que a parte contrária não faça contraprova.”, Ana Celeste Carvalho, “O Princípio do Inquisitório na Justiça Administrativa. O Diálogo entre a Lei e a Prática Jurisprudencial”, AAFDL Editora, 2021, pág. 1161. 50. Além de não poder associar-se o caso em apreço com o decidido no Acórdão deste STA, de 14/09/2023, Processo n.º 533/11.3BEPRT, enfrentando o presente processo um circunstancialismo de facto muito diferente, desde logo porque, ao contrário do verificado naquele processo, em que resultou não provado que a lesão causada fosse uma consequência da cirurgia realizada ao paciente, neste caso existe essa prova positiva, constando do elenco dos factos provados que a lesão nos nervos causada à Autora resultou da cirurgia realizada, não devendo obstar a que se dê por verificado o requisito da ilicitude, a não prova da causa dessa lesão, ou seja, a circunstância de ter resultado não provado o corte/secção dos nervos femoral e obturador da Autora pelos agentes da Entidade Demandada que realizaram a cirurgia. 51. Essa lesão só por si é suficiente para se poder dar por verificada a ilicitude da Entidade Demandada, de ter existido uma má prática dos procedimentos ou técnicas próprias da medicina, assim como, a violação de um dever geral de cuidado ou de prudência na execução dos atos médicos, em consequência da prova produzida de as lesões resultarem da cirurgia, por ser dado como provado de que as referidas lesões ocorreram em consequência da atuação dos agentes ao serviço da Entidade Demandada, no decurso da cirurgia realizada, nas suas instalações e ao seu serviço. 52. A que acresce não ter resultado provado nos autos que tais lesões causadas à Autora, a que corresponde o facto 9.º do probatório, sejam uma consequência normal ou comum da cirurgia realizada, para poderem ser consideradas com um risco habitual, frequente ou diretamente associado aos atos cirúrgicos realizados, para que seja a Autora, lesada, a suportar tais riscos, diferindo, pois, do enquadramento normativo a conferir às lesões provadas no facto 10.º do julgamento da matéria de facto provada, em que a prova pericial produzida admite a possibilidade de constituírem uma lesão normal da cirurgia. 53. A prova dos factos não permite que se sustente a normalidade da atuação desenvolvida pelos agentes da Entidade Demandada, no sentido de sustentar que todos os agentes intervenientes na cirurgia tenham agido com a diligência e o rigor indispensáveis à correta utilização da técnica médica ou ainda, que não tenha existido qualquer imperícia ou inaptidão dos agentes intervenientes na cirurgia. 54. Nesta mesma linha decidiu este STA no Acórdão datado de 20/04/2004, Processo n.º 0982/03: “Estando provado, no caso concreto, que o resultado espúrio - perfuração intestinal - foi originado, em termos causalmente adequados, pela intervenção cirúrgica efectuada - laqueação tubar por laparoscopia - e, gorado o intento da Ré de demonstrar que a perfuração intestinal estava incluída no universo dos riscos próprios, normais e comuns da cirurgia em causa, está justificada a convicção do tribunal a quo, que considerou provada a violação das leges artis.” (sublinhado nosso). 55. Além de que, ainda que não fosse possível subsumir a factualidade provada na atuação ilícita dos agentes ao serviço da Entidade Demandada e, por isso, nos pressupostos da responsabilidade civil extracontratual do Estado por facto ilícito, seria de reconduzir o caso em apreço a situação de responsabilidade por facto lícito, em consequência da produção de danos especiais e anormais na esfera jurídica da Autora, na aceção do disposto nos artigos 2.º e 11.º do RRCEE. 56. Não é de conceder que no atual estado de desenvolvimento do direito, que, segundo o artigo 1.º da Constituição, a soberania do Estado português assenta na dignidade da pessoa humana, com múltiplas refrações, que asseguram o respeito pelo direito à integridade física, nos termos do artigo 25.º e outros direitos pessoais, como o direito à identidade pessoal, segundo o artigo 26.º ou, ainda, recaindo sobre o Estado promover o bem-estar e a qualidade de vida, segundo a al. d), do artigo 9.º, todos da lei fundamental, e perante um sistema de direitos, liberdades e garantias, que consagra o princípio geral de responsabilidade dos poderes públicos no artigo 22.º da Constituição, seja, no presente caso, de exigir a prova da causa da lesão ocorrida, porque isso se traduziria em colocar a lesada numa situação de total desproteção jurídica, por se entender que essa lesão já traduz, em si mesma, a violação das regras de ordem técnica médica. 57. A concreta factualidade julgada provada é a bastante para a formulação do juízo de ilicitude, assim como base para a ilação quanto a outros factos, pelo que, não está em causa a consideração de factos não provados, mas o recurso à presunção judicial para dar como provado o facto de que existiu falta de cuidado ou imperícia dos agentes que realizaram a cirurgia, em violação da leges artis da medicina, enquanto requisito da ilicitude da Entidade Demandada. 58. Assim, o concreto circunstancialismo fáctico do caso em presença não permite que se formule um juízo de não prova da ilicitude, considerando a prova produzida de que as lesões causadas à Autora são consequência ou resultado da cirurgia realizada pelos agentes ao serviço da Entidade Demandada e perante a natureza e gravidade dessas mesmas lesões, que a Autora ainda hoje continua a padecer, por serem permanentes, que não se compadecem com um juízo de normalidade do risco associado a qualquer ato cirúrgico ou em concreto daquele que foi realizado à Autora, sob pena de violação das regras do processo equitativo, consagradas no n.º 4, do artigo 20.º da Constituição e do n.º 1, do artigo 2.º do CPTA. 59. Está em causa uma dimensão fundamental do direito processual, na evolução que adotou desde a revisão de 2015 ao CPTA, pelo D.L. n.º 214-G/2015, de 02/10, na introdução do processo equitativo no n.º 1 do artigo 2.º do CPTA e na proteção que tal dimensão normativa confere aos particulares que recorrem à justiça administrativa, ao convocar diretamente a tutela constitucional, mas também dos vários instrumentos normativos europeus e internacionais. 60. Neste sentido, releva a Convenção Europeia dos Direitos Humanos (CEDH), que estabelece no n.º 1 do seu artigo 6.º o “Direito a um processo equitativo”, e no seu artigo 13.º, o “Direito a um recurso efetivo”, derivada do artigo 8.º da Constituição, constituindo um instrumento jurídico essencial em matéria de direitos fundamentais, que vincula o Estado português e os Tribunais nacionais, decorrente da sua força jurídica infraconstitucional e supra legal.” Tem sido entendido pela doutrina e pela jurisprudência que as presunções judiciais não se reconduzem a um meio de prova próprio, consistindo antes em ilações que o julgador extrai a partir de factos conhecidos para dar como provados factos desconhecidos, nos termos definidos no artigo 349º do Cód. Civil. Nas palavras do Acórdão do STJ, de 29-9-2016 (processo nº 286/10.2TBLSB.P1.S1), “a presunção centra-se, pois, num juízo de indução ou de inferência extraído do facto base ou instrumental para o facto essencial presumido, à luz das regras da experiência”. Em face dos factos provados e do contexto em que decorreu o nascimento do menor G... , ter-se-á de concluir que as manobras realizadas no caso da presente situação de reconhecida emergência obstétrica, envolvendo risco de vida parturiente e do recém-nascido, não foram realizadas com o tempo e cuidado exigíveis para a situação médica de distócia dos ombros de modo a evitar a extensão dos danos sofridos pelo menor – não questionados no presente recurso. Com efeito, como se descreve no citado artigo de Joana Borges Marques supra citado: “As complicações decorrentes da distócia de ombros afectam a mãe e o RN e podem ocorrer mesmo após o uso correcto das manobras obstétricas. A complicação materna mais comum associada à distócia de ombros é a hemorragia pós-parto consequente à rotura uterina e às lesões da via do parto. Num estudo retrospectivo que incluiu 236 partos complicados por distócia de ombros, a incidência de hemorragia pós-parto foi 11%3. A incidência de lesões no RN é difícil de determinar porque os registos disponíveis são habitualmente insuficientes e o tempo de seguimento é limitado. A incidência de complicações no nascituro pode atingir os 24.9%, sendo a lesão do plexo braquial e as fracturas do úmero e clavícula as lesões mais frequentes”. Ora, no caso em apreço as lesões no RN foram muito além: Sofrimento fetal; - Distócia de ombro; - Fractura grave da clavícula direita; - Paresia do plexo braquial; - Fractura das costelas e perfuração do pulmão, originando pneumotórax; - Pneumomediastino; - Hematoma plexo braquial (ver alínea DD) do probatório), o que nos permite concluir que, ainda que tendo sido realizadas as manobras previstas para este tipo de emergência médica, não o foram com o cuidado e tempo necessários para evitar a gravidade e a extensão das lesões sofridas pelo menor G... aquando do nascimento. De todo o exposto será de confirmar o juízo formulado pelo Tribunal a quo relativamente à verificação dos pressupostos da responsabilidade extracontratual relativos á ilicitude e à culpa do serviço. Os demais pressupostos da responsabilidade civil extracontratual, como sejam os danos e o nexo de causalidades, não foram questionados no presente recurso, pelo que nos termos do artigo 635º, nº 5 do CPC se têm por consolidados. Decorre, portanto, do que vem de se dizer, que a sentença recorrida não merece censura. Desta feita, terá de negar-se provimento ao recurso e confirmar a sentença recorrida, como se decidirá a final. * III. Decisão Em conformidade com o precedentemente expendido, acordam os Juízes desta Subsecção em: i) rejeitar o recurso da matéria de facto da Recorrente/Seguradora; ii) negar provimento aos recursos interpostos pelos Recorrentes e, em consequência, confirmar a sentença recorrida. Custas pelos Recorrentes. R.N. Lisboa, 18 de Junho de 2025 Ana Cristina Lameira (relatora) Luís Ricardo Ferreira Leite Mara de Magalhães Silveira