5305/06.4YXLSB.L1-6 - Tribunal da Relação de Lisboa

- Ainda que a patologia consistente na «ginecomastia bilateral», possa ocorrer em 40% dos jovens do sexo masculino entre os 13 e os 15 anos, e desaparecer com o tempo, a necessidade de se proceder a intervenção cirúrgica depende da avaliação médica da especialidade;

- Concluindo os médicos pela necessidade de se proceder à referida cirurgia e afastando expressamente que a mesma nada tem a ver com cirurgia «estética» ou «plástica», e nada mais se provando nesse domínio, é de afastar aquele qualificativo;

- Gorada a prova de que em causa está cirurgia «estética» ou «plástica», não se verifica a exclusão prevista no contrato de saúde em que se prevê a exclusão da «cirurgia estética ou plástica».

(Sumário do Relator)

Acordam no Tribunal da Relação de Lisboa:

B. .. e C..., em representação de seu filho menor, D..., intentaram acção sob a forma sumária, contra E... COMPANHIA DE SEGUROS SA, pedindo a condenação da Ré:

a) No pagamento de 6.192,82 euros, acrescida de juros vencidos, à taxa legal de 4%, que se computam em 405,00 euros e ainda nos juros vincendos;

b) No pagamento de uma indemnização a fixar, de valor não inferior a 5.000,00 euros.

Para o efeito, alegam em síntese o seguinte:

Quando o menor tinha 13 anos de idade, foi-lhe diagnosticada «ginecomastia bilateral».

Consideraram os técnicos ser necessária uma cirurgia designada por «mastectomia subcutânea bilateral», que nada tem a ver com cirurgia estética.

Havia sido celebrado um contrato de seguro de saúde titulado pela apólice nº ..., que integrava o D

Foi solicitada pré-autorização à Ré.

Dada a urgência o menor foi submetida intervenção, informando depois a Ré que não ser possível a «emissão do termo de responsabilidade», por se tratar de uma cirurgia plástica.

Todo o procedimento importou em 6.192,82 euros.

Os prejuízos suportados e a suportar pelos AA., não são ainda determináveis, pois não é possível determinar que diligências os AA., vão ter de suportar, tendo em vista o ressarcimento.

Contestou a Ré (fol. 99), dizendo em síntese:

Uma cirurgia mamária, desde que não justificada por acidente ou doença, tem carácter estético.

As alterações na disposição da gordura corporal nas mamas, no caso em apreço, caso típico de ginecomastia puberal, em discreto grau, não apresenta qualquer motivo endocrinológico, podendo ser devido a muitas razões, como obesidade, má alimentação etc.

A ginecomastia desaparece expontâneamente em cerca de 75% dos casos dentro de dois anos e em cerca de 90% dos casos dentro de três anos.

Responderam os AA. (fol. 115).

Foi proferido despacho saneador (fol. 112), dispensando-se a selecção da matéria de facto.

Procedeu-se a julgamento (fol. 176), após o que foi proferida decisão da matéria de facto (fol. 180)

Foi proferida sentença (fol. 185), em que se conclui da seguinte forma: «Julgo a presente acção parcialmente procedente e, em consequência, condeno a R., a pagar aos AA., a quantia de 6.192,82 euros, acrescida dos juros de mora à taxa legal supletiva aplicável aos juros civis, vencidos contados desde 15.04.2006 e até à data da propositura da acção e vincendos contados desde a citação e até integral pagamento, tudo sobre aquele montante de 6.192,82 euros, absolvendo a R., do demais peticionado».

Inconformada recorreu a Ré (fol. 200), recurso que foi admitido como apelação, com subida imediata e efeito devolutivo.

Nas alegações que apresentou (fol. 214), formula a apelante, as seguintes conclusões:

1- A discreta ginecomastia de que o D... padeceu, não derivou de qualquer doença, antes de um fenómeno normal nos jovens do sexo masculino quando entram na puberdade (à volta dos 13 anos).

2- Tal fenómeno desaparece na maioria dos casos ao fim de dois anos (70%) ou de 3 anos (90%).

3- Só após o decurso desse período de tempo e a manutenção do problema é que deve levar a que um menor seja clinicamente observado, dado que aí, sim, pode uma ginecomastia derivar de razões de doença e não fisiológicas.

4- A cirurgia a que o menor D... foi sujeito foi-o em consequência de apreensão dos pais e do natural incómodo que tal fenómeno lhe causava.

5- Esta situação demonstra que tal cirurgia foi consequência de uma questão estética (desconforto do menor) ou plástica (remoção antecipada).

6- Logo, ao abrigo do disposto pela cláusula 4.3 do seguro contratado está excluída a responsabilidade da seguradora no reclamado pagamento da cirurgia e seus afins.

7- Acresce que o disposto no ponto 2.7 do art. 6º da Condições Gerais da Apólice se não aplica ao caso sub judice, na medida em que uma mastectomia por patologia benigna, relaciona-se com uma doença, não maligna embora, mas uma doença, quando o menor D..., sem problemas hormonais, padeceu de uma discreta ginecomastia por razões fisiológicas, obesidade exógena nomeadamente e a invocada cirurgia serviu, apenas, para lhe aliviar um incómodo do foro estético.

8- A decisão a quo, fez errada interpretação das cláusulas do contrato de seguro assumido (4.3 e 6.2.7) e dos art. 236 e segs do CC.

Foram apresentadas contra-alegações.

Corridos os vistos legais, há que apreciar e decidir.

FUNDAMENTAÇÃO.

É a seguinte a matéria de facto considerada assente, na sentença sob recurso:

1- B... e C... são pais do menor D..., nascido a 6 de Setembro de 1991.

2- O D... sempre revelou ser uma criança saudável, evidenciando um crescimento e desenvolvimento normal.

3- Contudo, em Janeiro de 2005, pouco após ter completado 13 anos, os pais começaram a aperceber-se de um crescimento anormal, tratando-se como se trata de um rapaz, ao nível do peito.

4- Face à dimensão do problema e receando os efeitos físicos e psicológicos do mesmo, entenderam conduzir o dito D... a consulta médica da especialidade.

5- No âmbito do referido acompanhamento médico o menor foi sujeito a vários exames complementares entre os quais a ecografia mamária.

6- Tendo resultado da mesma a verificação de ... um certo aumento da espessura do tecido celular subcutâneo, traduzindo provável acumulação de tecido adiposo. Não se pode excluir, no entanto, coexistir discreto grau de ginecomastia ...» nos termos constantes de fol. 35 e 36.

7- Mais foi ainda o D... sujeito a estudo hormonal, referenciado a fol. 36, tendo apresentado análises hormonais normais e excluída patologia endócrina, excepto obesidade exógena.

8- Sendo que, na sequência dos referidos exames, foi-lhe diagnosticada ginecomastia bilateral.

9- A patologia em questão, consiste no aumento das glândulas mamárias no homem, podendo ser glandular, gordurosa e glandular mais gordurosa.

10- No caso do D..., a referida patologia apresentou-se de forma bilateral.

11- Tal patologia pode ser oriunda de vários factores, entre eles, desequilíbrio hormonal.

12- Na puberdade, em virtude de uma disfunção hormonal, tal patologia, incide em cerca de 40% no jovens de 13 a 15 anos, devendo ser tratada caso não desapareça.

13- Como forma de obviar à referida patologia, consideraram os técnicos ser necessário proceder a uma intervenção cirúrgica designada por «mastectomia subcutânea bilateral» ou «mastectomia por patologia benigna», com internamento de 1 a 2 dias, conforme consta de fol. 37.

14- Havia sido celebrado com a Ré, um contrato de seguro de saúde, titulado pela apólice nº ..., que integrava o aludido D..., o qual teve o seu início em 16.01.2001, e cujas condições constam de fol. 38 e 70 e segs.

15- Assim, foi solicitada à Ré, pré-autorização, com vista à realização da intervenção cirúrgica supra referida, nos termos constantes de fol. 37.

16- Dado que a resposta da Ré tardava, o D... deu entrada nos Hospitais Privados de Portugal – HPP Norte, a 5 de Janeiro de 2006.

17- Naquele mesmo dia foi submetido à intervenção cirúrgica.

18- Tendo tido alta no dia 7 de Janeiro de 2006.

19- Entretanto, por missiva datada de 13 de Janeiro de 2006, a Ré informou «... não ser possível a emissão do termo de responsabilidade, correspondente ao procedimento requerido», nos termos constantes de fol. 40.

20- A ré fundamentou tal posição, na alegada circunstância de a cirurgia em causa se traduzir numa cirurgia plástica.

21- Por missiva de 21 de Janeiro de 2006, solicitaram os autores que a Ré, processe a reanálise da pré-autorização solicitada, conforme consta de fol. 41 e segs.

22- Tal pedido assentou fundamentalmente em relatório médico constante de fol. 58 e 59, do qual consta que a intervenção cirúrgica a que o D... foi submetido «... nada tem a ver com a especialidade de cirurgia plástica e estética».

23- Tendo a ré respondido, por missiva datada de 3 de Abril de 2006, reiterando a impossibilidade de comparticipação na intervenção cirúrgica em causa, por entender tratar-se de cirurgia estética ou plástica.

24- Em todo o procedimento que envolveu a cirurgia despendeu-se o valor de 6.192,82 euros.

25- Quantia esta respeitante a unidade de saúde onde decorreu a referida intervenção e os respectivos profissionais de saúde (médico, médico assistente, anestesista e instrumentista) assim discriminada:

- Hospitais Privados de Portugal – HPP Norte SA – 1.842,82 euros;

- Fc – Serv. Clinicos Imp. De Equipamentos Lda – 2.750,00 euros;

- A.V.P. – anestesia Lda – 375,00 euros;

- E... – 375,00 euros;

- FC Serv. Clínicos. Imp. De Equipamentos Lda – 100,00 euros;

- Dr. F... – 750,00 euros, nos termos constantes de fol. 61 e segs.

26- Nos termos do art. 2º das Condições Gerais «O contrato celebrado entre as partes tem por objecto garantir às pessoas seguras as prestações convencionadas e as prestações indemnizatórias, em consequência de doença manifestada ou acidente ocorrido durante a vigência do contrato».

27- Em conformidade com o art. 4º nº 3 das referidas Condições Gerais, «O contrato nunca garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes de cirurgia estética ou plástica, excepto quando em consequência de acidente ocorrido ou doença manifestada durante a vigência do contrato».

28- Nos termos do ponto 2.7 do art. 6º, das Condições Gerais da apólice, o período de carência para entrada em vigor das garantias é de 12 meses no caso de mastectomia por patologia benigna».

O DIREITO.

O âmbito do recurso afere-se pelas conclusões das alegações do recorrente, art. 660nº 2, 684 nº 3 e 690 CPC, apenas havendo que conhecer dessas questões, salvo verificação de questões de conhecimento oficioso.

No caso presente a questão posta consiste em saber se a situação que originou a intervenção cirúrgica do menor, se encontra excluída da cobertura do seguro.

O contrato de seguro, define-se, no essencial, como «aquele pelo qual o segurador, em troca do pagamento de uma soma em dinheiro (prémio) por parte do contratante (segurado), se obriga a manter indemne o segurado dos prejuízos que podem derivar de determinado sinistro (ou casos fortuitos), ou ainda a pagar (ao sinistrado ou terceiro) uma soma em dinheiro, conforme a duração ou os eventos da visa de uma ou várias pessoas». (Francisco Guerra Mota – O Contrato de Seguro).

Trata-se pois de contrato bilateral ou sinalagmático.

O contrato em causa está sujeito a forma, porquanto dispõe o art. 426 C. Com, que «o contrato de seguro deve ser reduzido a escrito num instrumento que constituirá a apólice de seguro». Em causa está exigência de forma «ad substantiam», sendo pois nulo o contrato na falta de observância de forma.

«Entende-se por apólice o documento que titula o contrato celebrado entre o tomador do seguro e a seguradora, de onde constem as respectivas condições gerais, especiais, se as houver, e particulares acordadas» (O Contrato de Seguro – José Vasques, pag. 97). «Na falta de apólice, o contrato de seguro é formalmente nulo, equivalendo, todavia, à apólice a minuta do contrato, desde que dela conste a assinatura do segurador, demonstrativa da sua aceitação» (Assento STJ de 22.01.1929).

No caso presente, não se suscitam dúvidas quanto à validade do contrato de seguro, em função da forma observada.

Em causa está seguro de saúde, tendo por objecto, tratamentos, internamentos e intervenções cirúrgicas futuras. O contrato teve o seu início em 16.01.2001 e o valor em que a Ré (apelante) foi condenada reporta-se ao correspondente à cirurgia a que o menor foi submetido em 05.01.2006, para resolução de patologia manifestada a partir de Janeiro de 2005.

Alega o apelante, que o sinistro em causa se encontra excluído da cobertura do seguro, nomeadamente, por cair na previsão do art. 4º nº 3 das Condições Gerais, cujo teor é o seguinte: «O presente contrato nunca garante o pagamento de quaisquer prestações decorrentes de cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente ocorrido ou doença manifestada durante a vigência deste contrato».

Mais sustenta o apelante que «a discreta ginecomatia de que o D... padece, não derivou de qualquer doença antes de um fenómeno normal nos jovens do sexo masculino, quando entram na puberdade» e que «tal fenómeno desaparece na maioria dos casos ao fim de dois ou três anos».

Alega ainda que «a cirurgia a que o menor foi submetido, foi-o em consequência de apreensão dos pais e do natural incómodo que tal fenómeno lhe causava» e que «esta situação demonstra que tal cirurgia foi consequência de uma questão estética ou plástica».

Em causa está o «âmbito do contrato», entendido este como a definição das garantias, riscos cobertos e riscos excluídos. Isso deverá resultar do próprio contrato, que deverá identificar as garantias, identificar os riscos cobertos e apresentar a listagem das exclusões, ou riscos excluídos.

Será que os factos assentes corroboram a tese do apelante?

Temos nesta parte provado o seguinte:

a) O contrato de seguro é de 16.01.2001, as manifestações que deram origem à cirurgia, são de 2005 e consistiram num crescimento anormal ao nível do peito;

b) No seguimento de consultas da especialidade e exames vários, foi diagnosticado ao menor «ginecomastia bilateral», consistente no aumento das glândulas mamárias, podendo ser glandular, gordurosa ou glandular e gordurosa. (8, 9);

c) No caso do menor, a patologia apresentou-se bilateral, tendo apresentado análises hormonais normais e excluída patologia endócrina, excepto obesidade exógena (7, 10);

d) Na puberdade tal patologia incide em cerca de 40% dos jovens de 13 a 15 anos, devendo ser tratada caso não desapareça (12);

e) Como forma de obviar à referida patologia, os técnicos consideraram ser necessário proceder a uma intervenção cirúrgica designada por «mastectomia subcutânea» ou «mastectomia por patologia benigna» (13);

f) De acordo com o relatório médico, constante de fol. 58 e 59, a intervenção a que o menor foi submetido, nada tem a ver com a «especialidade de cirurgia plástica e estética» (22).

Na interpretação do contrato de seguro, segue-se no essencial, o regime da interpretação dos contratos em geral, art. 236 e segs CC, que como se refere na sentença sob recurso, consagra a teoria de «impressão do destinatário». Assim, (art. 236 CC) «a declaração negocial vale com o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele. Sempre que o declaratário conheça a vontade real do declarante, é de acordo com ela que vale a declaração emitida». «Em caso de dúvida (art. 237 CC) sobre o sentido da declaração, prevalece, nos negócios gratuitos, o menos gravoso para o disponente e, nos onerosos, o que conduzir ao maior equilíbrio das prestações». «Nos negócios formais (art. 238 CC) não pode a declaração valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respectivo documento, ainda que imperfeitamente expresso...».

O factualismo supra referido, não apoia a tese do apelante, quando sustenta tratar-se de cirurgia estética ou plástica. Para se concluir da forma como o faz o apelante, necessário é recorrer a conceitos técnicos, próprios da medicina e não tendo o tribunal conhecimentos nessa área, por certo que carece do apoio de técnicos da especialidade. Ora estes, no caso concreto, afastam a natureza «estética» ou «plástica» da cirurgia a que o menor foi submetido. E afastando aquela natureza, consideraram os técnicos ser «necessário» proceder à cirurgia.

Ainda que se entenda, que a «ginecomastia» pode surgir em cerca de 40% dos jovens do sexo masculino entre os 13 e os 15 anos de idade, e que pode desaparecer com o tempo (12), isso não é suficiente para se incluir nessa situação o caso presente, pois que pode ser devida a outros factores e não passar com o tempo. Serão os médicos da especialidade quem deverá avaliar as situações.

Ora no caso presente, não foi feita essa prova, tendo pelo contrário ficado assente que «os técnicos consideraram necessário proceder-se à referida cirurgia (13). Acresce que o médico especialista, expressamente se pronunciou no sentido de a cirurgia em causa, nada ter a ver com cirurgia «estética» ou «plástica».

Nas suas alegações, refere ainda o apelante que a situação presente, não pode qualificar-se como de «doença».

Ainda que reconhecendo a dificuldade que o conceito de «doença» apresenta, cremos que o constante das Cláusulas Gerais do contrato em causa, é susceptível de integrar a presente situação. Com efeito, diz-se aí (fol. 73) que doença é «a alteração do estado de saúde, estranha à vontade da pessoa segura e não causada por acidente, que se revele por sinais ou sintomas manifestos e seja reconhecida como tal pelo médico».

A sentença sob recurso não merece censura, tendo feito boa aplicação da lei, sendo por isso de confirmar.

O recurso não merece proceder.

Concluindo:

- Ainda que a patologia consistente na «ginecomastia bilateral», possa ocorrer em 40% dos jovens do sexo masculino entre os 13 e os 15 anos, e desaparecer com o tempo, a necessidade de se proceder a intervenção cirúrgica depende da avaliação médica da especialidade;

- Concluindo os médicos pela necessidade de se proceder à referida cirurgia e afastando expressamente que a mesma nada tem a ver com cirurgia «estética» ou «plástica», e nada mais se provando nesse domínio, é de afastar aquele qualificativo;

- Gorada a prova de que em causa está cirurgia «estética» ou «plástica», não se verifica a exclusão prevista no contrato de saúde em que se prevê a exclusão da «cirurgia estética ou plástica».

DECISÃO.

Em face do exposto, decide-se:

1- Julgar improcedente o recurso de apelação, confirmando-se a sentença recorrida;

2- Condenar nas custas o apelante.

Lisboa, 15 de Abril de 2010.

Manuel Gonçalves

Ascenção Lopes

Gilberto Jorge.