6005/21.0T8ALM.L1-8 - Tribunal da Relação de Lisboa

Sumário (da responsabilidade do relator): I – Na impugnação da decisão de facto, é ao impugnante que cumpre convencer o tribunal de recurso que a primeira instância violou as regras de direito probatório aquando da apreciação dos meios de prova, procedendo, ele próprio, a uma análise crítica da apreciação do tribunal a quo, demonstrando em que pontos o mesmo se afastou do juízo imposto pelos princípios e pelas regras legais, da racionalidade, da lógica ou da experiência comum, não bastando uma mera contraposição de meios de prova; II – A alteração da matéria de facto só deve ser efectuada pelo Tribunal da Relação, quando, fazendo actuar o princípio da livre apreciação das provas, seja possível concluir, com a necessária segurança, pela existência de erro de apreciação relativamente aos concretos pontos de facto impugnados; III – Na responsabilidade civil contratual emergente da realização de acto médico, cabe ao paciente demonstrar a ilicitude, ou seja, a falta de cumprimento das leges artis ajustadas à sua situação de doença, cabendo ao médico demonstrar factos que excluam a sua culpa, nomeadamente, que cumpriu o dever de diligência exigido ou que o dano teria ocorrido mesmo sem culpa sua; IV – Existe responsabilidade civil contratual emergente de acto médico se, no decurso de uma biópsia de um gânglio, ocorre uma situação de confronto directo com o nervo espinhal do paciente, provocando uma “severa lesão” desse nervo, sem que o médico prove a necessidade ou inevitabilidade dessa lesão, nem que, em abstracto, a mesma pudesse ter ocorrido, ainda que tivessem sido adoptados os procedimentos devidos na realização da biópsia; V – Na determinação da ilicitude da conduta não está em apreciação a obrigação (principal) de realizar uma biópsia do gânglio, mas sim o facto de, na execução da cirurgia contratada, ter sido causada uma lesão da integridade física do paciente, que não era exigida pelo cumprimento do contrato de prestação de serviços médico-cirúrgicos, o que se traduz no cumprimento defeituoso desse contrato, já que a protecção da integridade física do paciente (o dever de não afectar qualquer outro bem do mesmo) integra o âmbito de protecção de um contrato de prestação de serviços médicos.

Acordam os juízes na 8.ª Secção do Tribunal da Relação de Lisboa: RELATÓRIO 1.1. AA intentou acção declarativa de condenação, com processo comum, contra Hospital CUF Descobertas, S.A. , BB e CC , pedindo que: « -Os 1.º e 2.º RR serem condenados a pagar à A. a quantia de 35.000,00€ a título de indemnização, por não terem obtido o consentimento informado da A, e por culpa na execução da obrigação; -Os 1.º e 3.º RR serem condenados a pagar à A. a quantia de 30.000,00€ a título de indemnização, por não terem obtido o consentimento informado da A, e por a submeterem a cirurgia desnecessária ». Pretendia efectivar a responsabilidade civil contratual dos RR. por danos decorrentes de erro médico no âmbito de duas biópsias ganglionares cirúrgicas a que se submeteu, bem como da falta de informação e consentimento. 1.2. Os RR. contestaram conjuntamente, pronunciando-se pela improcedência da acção e pela sua absolvição do pedido, por não estarem preenchidos os pressupostos legais da responsabilidade civil . Requereram a intervenção principal provocada das respectivas seguradoras, Fidelidade – Companhia de Seguros, S.A. , e AGEAS Portugal – Companhia de Seguros, S.A. , 1.3. As referidas seguradoras foram admitidas a intervir no autos e contestaram, ambas pugnando pela improcedência da acção e pela sua consequente absolvição do pedido. 1.4. Com dispensa da audiência prévia, foi saneada a causa, fixado o objecto do litígio e enunciados os temas da prova e, após realização de perícia médico-legal e de consulta técnico-científica, procedeu-se à audiência final e foi proferida sentença, que culminou com o seguinte dispositivo: « …julga-se a ação parcialmente improcedente, por parcialmente provada: Fixando-se a quantia indemnizatória referente aos danos sofridos por via da segunda cirurgia realizada e levada a cabo pelo 2º Réu BB, no montante de € 10.000,00, condenando-se a 1ª Ré Hospital Cuf Descobertas, SA no pagamento da quantia de € 5000,00 e a interveniente Fidelidade, por conta da transferência da responsabilidade civil por via do contrato de seguro celebrado entre esta e a 1ª Ré, na quantia de € 5000,00. Absolve-se os RR e Intervenientes do demais peticionado. Custas da ação a cargo da Autora, 1º Réu e Interveniente Fidelidade, de acordo com o decaimento – art. 527º CPC ». Inconformada apelou a interveniente FIDELIDADE – Companhia de Seguros, S.A. , pedindo a revogação de tal sentença e a sua absolvição do pedido, formulando, para tanto, as seguintes conclusões: A Recorrente não se conforma com a douta sentença que a condenou, solidariamente com o Réu Hospital, no pagamento à Autora da quantia global de 10.000,00 €, sendo 5.000,00 € suportados pelo Réu Hospital por via da franquia contratual. O Tribunal a quo deu como provado, no ponto 30 dos factos provados, que “a lesão sofrida pela Autora, lesão do nervo espinhal, adveio da biopsia cirúrgica realizada pelo 2.º Réu”. A convicção do Tribunal quanto ao ponto 30 foi construída a partir da conjugação do relatório pericial, dos depoimentos das testemunhas DD e EE e das regras de plausibilidade e de experiência comum. O relatório pericial não conclui de forma perentória que a lesão decorreu da biópsia, limitando-se a afirmar que os elementos disponíveis permitem admitir como mais plausível o nexo de causalidade entre a intervenção cirúrgica e a lesão, o que traduz um juízo probabilístico e não uma conclusão categórica. A testemunhaDD não afirmou que a lesão decorreu da biópsia, tendo referido que a causa mais provável seria uma lesão iatrogénica, mas esclarecendo expressamente que não se podia excluir hipótese alternativa de infeção viral e afirmando ser impossível saber com certeza no caso concreto. A testemunha EE não confirmou o nexo causal, limitando-se a admitir a hipótese como possível, o que não equivale a prova segura e bastante de causalidade. A diferença entre maior plausibilidade e facto provado é precisamente a distinção que a sentença não observa com o rigor devido, tendo convertido um cenário de probabilidade clínica em certeza judicial. Em matéria de causalidade médico-cirúrgica específica, dependente de conhecimentos técnicos especializados, as regras de plausibilidade e de experiência comum podem auxiliar a apreciação da prova, mas não podem suprir uma conclusão científica que não foi produzida. Impõe-se, por isso, a alteração do ponto 30 dos factos provados para factos não provados, por não ter sido produzida prova segura e bastante de que a lesão do nervo espinal acessório adviera da segunda biópsia cirúrgica. Subsidiariamente, caso assim se não entenda, o ponto 30 deve ser reformulado em termos compatíveis com o efetivo alcance da prova, deixando consignado que a realização da segunda biópsia foi tida como a causa clinicamente mais provável da lesão, sem que se tenha produzido prova categórica desse nexo causal. Ainda que, por mera hipótese de raciocínio, se mantivesse o ponto 30, a sentença recorrida sempre teria de ser revogada por não se encontrar demonstrado o facto ilícito, pressuposto essencial da responsabilidade civil. No domínio da responsabilidade civil por ato médico, em que está em causa uma obrigação de meios, a ilicitude não se extrai do resultado, antes exige a demonstração de que a atuação se afastou objetivamente do padrão técnico exigível, isto é, das leges artis. A sentença reconhece que a primeira biópsia se inseriu nas leges artis e que a segunda biópsia, por a primeira não ter permitido alcançar resultado conclusivo e subsistir a suspeita clínica, se enquadrava igualmente nas leges artis, não podendo ser tida por desadequada ou desnecessária. A sentença reconhece ainda que a Autora compreendeu a necessidade das intervenções, os seus riscos e benefícios e assinou os correspondentes consentimentos, tendo julgado improcedente o pedido fundado em falta de consentimento informado. A sentença reconhece, por fim, que a lesão do nervo espinal acessório constitui complicação incomum e, na maior parte das vezes, iatrogénica, surgindo habitualmente após procedimentos cirúrgicos no triângulo cervical posterior, designadamente biópsias de adenopatias. Perante este quadro factual, não existe base bastante para afirmar a ilicitude do ato médico, tanto mais que a sentença não identifica qualquer erro técnico específico, qualquer manobra inadequada, qualquer desvio procedimental ou qualquer omissão objetivamente censurável. Cabia à Autora, nos termos do artigo 342.º , n.º 1, do Código Civil , provar a concreta atuação ou omissão do médico que objetivamente se afastou das leges artis, identificando onde residiu a falha, qual a manobra tecnicamente inadequada e que regra profissional teria sido infringida, prova que não foi feita. A presunção do artigo 799.º , n.º 1, do Código Civil incide sobre a culpa e não sobre a ilicitude, não dispensando a prova do incumprimento defeituoso objetivamente demonstrado. Em consequência, ainda que se mantivesse inalterado o ponto 30, a ação deveria improceder por falta de prova do ato ilícito. Mesmo que, sem conceder, se admitisse a existência de cumprimento defeituoso, a sentença recorrida sempre teria de ser revogada por errada apreciação do pressuposto da culpa, pois a factualidade provada impunha, no mínimo, a conclusão de ilisão da presunção de culpa. A ilisão da presunção de culpa não exige uma prova impossível da inexistência e qualquer microerro em todo o iter cirúrgico, exigindo antes a demonstração de atuação conforme à diligência e perícia devidas, o que resultou dos autos. Ao concluir pela não ilisão da presunção de culpa, a sentença desconsiderou a factualidade provada reveladora da adequação clínica do procedimento e da inexistência de qualquer elemento concreto demonstrativo de censurabilidade subjetiva. Deve, assim, o recurso ser julgado procedente, com a consequente revogação da sentença recorrida, alterando-se a matéria de facto nos termos requeridos e, em consequência, absolvendo-se a Recorrente do pedido. Subsidiariamente, caso se mantenha o ponto 30, deve ainda assim a sentença ser revogada por inexistência de ato ilícito e por inexistência de culpa, com a consequente absolvição da Recorrente do pedido ». 1.6. Também inconformado, apelou o R. Hospital CUF Descobertas, S.A. , pedindo que a sentença seja revogada e substituída por decisão que absolva todos os RR. e a Interveniente seguradora dos pedidos, sintetizando as suas alegações recursivas nas seguintes conclusões: O presente recurso tem por objeto a sentença que condenou a Recorrente Hospital CUF Descobertas, bem como a respetiva seguradora, no pagamento de uma indemnização, fundando tal condenação na verificação de uma lesão ocorrida no contexto de um procedimento cirúrgico. II. A decisão recorrida parte de um pressuposto juridicamente inadmissível: o de que a mera verificação de um resultado adverso, ainda que correspondente a um risco cirúrgico conhecido, embora incomum, é suficiente para fundar a responsabilidade civil médica. III. O Tribunal a quo deu como provado, sob o ponto 30, que a lesão do nervo espinal sofrida pela Autora adveio da biópsia cirúrgica realizada pelo 2.º Réu. Tal facto não encontra suporte bastante na prova produzida, porquanto o relatório pericial não conclui de forma categórica pela existência de nexo causal, limitando-se a referir uma maior probabilidade; a prova testemunhal, designadamente os depoimentos das testemunhas DD e EE, não permite afastar hipóteses alternativas plausíveis, nomeadamente de origem viral; os próprios meios probatórios assumem a impossibilidade de determinar com certeza a causa da lesão. O Tribunal recorrido transformou um juízo de probabilidade clínica numa certeza judicial, o que não é admissível em matéria de causalidade médico-cirúrgica. VI. Impõe-se, assim, a eliminação do facto provado n.º 30 ou, subsidiariamente, a sua reformulação, no sentido de apenas se considerar a intervenção cirúrgica como causa clinicamente mais provável, sem demonstração categórica do nexo causal. VII. Por outro lado, a matéria de facto provada omite um elemento factual essencial, que resulta da prova produzida, relativo ao modo concreto de execução do procedimento cirúrgico pelo 2.º Réu. VIII. Com efeito, foi dado como provado o modo técnico de execução do procedimento (facto provado 48), o Tribunal considerou credível a descrição do procedimento efetuada pelo 2.º Réu, a qual foi corroborada por prova testemunhal qualificada, não tendo sido identificado qualquer erro técnico, omissão ou desvio na execução do ato cirúrgico. Deveria, por isso, ser aditado à matéria de facto o seguinte: “O 2.º Réu realizou o procedimento cirúrgico nos termos descritos no facto provado 48, procedendo à disseção e isolamento do gânglio com afastamento cuidadoso das estruturas anatómicas envolventes.” A omissão deste facto consubstancia erro de julgamento da matéria de facto, porquanto impede a correta subsunção jurídica. XI. A sentença recorrida incorre, ainda, em erro de direito ao considerar verificado o cumprimento defeituoso da obrigação médica sem que tenha sido demonstrada qualquer desconformidade objetiva da atuação do médico com as leges artis. XII. O Tribunal a quo limitou-se a inferir a ilicitude a partir da verificação de um resultado adverso, confundindo dano com incumprimento. XIII. Tal entendimento conduz, na prática, à consagração de uma responsabilidade médica pelo resultado, incompatível com a natureza de obrigação de meios. XIV. O Tribunal recorrido inverteu indevidamente o ónus da prova ao exigir aos Réus que demonstrassem a correção da sua atuação sem que tivesse sido previamente demonstrado o incumprimento. XV. Se bastasse a verificação de uma lesão para fazer recair sobre o médico o ónus de provar a sua diligência, estar-se-ia perante uma presunção de incumprimento inexistente no ordenamento jurídico. XVI. Ainda que, sem conceder, se admitisse a existência de cumprimento defeituoso, sempre a presunção de culpa deveria considerar-se ilidida. XVII. Resulta da matéria de facto provada que o procedimento era clinicamente indicado e necessário; a técnica adotada correspondia ao procedimento padrão; foram observados os cuidados técnicos adequados; não foi identificado qualquer erro ou omissão. XVIII. A ilisão da presunção de culpa apenas exige a demonstração de atuação conforme à diligência e perícia exigíveis. XIX. Ao concluir pela não ilisão, a sentença desconsiderou a factualidade provada e baseou-se exclusivamente no resultado verificado. XX. Termos em que deverá o presente recurso ser julgado procedente, e, em consequência: Ser dado como não provado o facto provado n.º 30, ou, subsidiariamente, ser reformulado para consignar que a cirurgia foi considerada a causa clinicamente mais provável da lesão, sem que o nexo causal tenha sido demonstrado de forma categórica; Ser aditado aos factos provados o seguinte: o 2.º Réu realizou o procedimento cirúrgico nos termos descritos no facto provado 48, procedendo à disseção e isolamento do gânglio com afastamento cuidadoso das estruturas anatómicas envolventes; Ser a sentença recorrida revogada e substituída por decisão que absolva todos os Réus e a Interveniente seguradora dos pedidos formulados pela Autora, por não se encontrarem demonstrados os pressupostos legais da responsabilidade civil médica, designadamente o facto ilícito e a culpa ». Não foram apresentadas contra-alegações. Colhidos os vistos, importa decidir. DELIMITAÇÃO DO OBJECTO DO RECURSO Decorre do disposto nos arts. 635.º , n.º 4 e 639.º , n.º 1 do CPC , que as conclusões delimitam a esfera de actuação do tribunal ad quem, exercendo uma função semelhante à do pedido na petição inicial (cfr., neste sentido, Abrantes Geraldes, in Recursos no Novo Código de Processo Civil , Almedina, 2017, pág. 105 a 106). Assim, atendendo às conclusões supra transcritas, são as seguintes as questões essenciais a decidir: das alterações à matéria de facto provada; dos pressupostos da responsabilidade civil, nomeadamente, o ilícito perpetrado (erro médico) e a culpa. FUNDAMENTAÇÃO DE FACTO 3.1. A sentença sob recurso considerou provada a seguinte matéria de facto: A Autora em virtude de ter sido detetada uma adenopatia no lado esquerdo do pescoço, solicitou junto dos serviços da 1ª Ré a realização de consulta de cirurgia. Em 20-08-2019, a A. foi consultada pelo Dr. BB, 2º R., a prestar serviços na 1ª R., o qual aconselhou a A. a fazer uma ecografia e biopsia aspirativa, por se suspeitar de um possível linfoma, o que foi realizado pela A. Após uma semana, a A. voltou à consulta com o 2º R., tendo este médico informado a A. que o resultado da biopsia não era conclusivo. Posto isto, o 2º R. sugeriu a realização de biópsia ganglionar cirúrgica, ao que a A. anuiu. A cirurgia foi agendada para 02.09.2019. Dado que o 2º R. iria entrar de férias, quem realizou a cirurgia foi o Dr. CC, 3º R, e médico ao serviço da 1.ª R. Já no bloco, o 3º R. informou a A. que existiam 2 gânglios, um maior já detetado pelo 2º R., e outro mais pequeno. A A. desconhecia até àquele momento que existia outro gânglio menor. O gânglio maior tinha sido aquele ao qual se havia realizado a biopsia aspirativa, e aquele a que o 2º R. se havia referido quando sugeriu a cirurgia à A. Com a anuência da Autora, o 3º R. realizou a intervenção cirúrgica no gânglio menor. Cerca de 10 dias após a cirurgia, a A. voltou à consulta com o 3.º R., tendo sido informada por este que a biopsia não era conclusiva. Aquele médico aconselhou a A. a realizar 2 TAC’s, e que aguardasse cerca de 2 semanas para se avaliar se seria necessária outra intervenção cirúrgica ao gânglio maior. Decorrido aquele tempo, a A. voltou à consulta com o 2.º R., tendo este médico aconselhado a realizar a mesma cirurgia ao gânglio maior, que tinha inicialmente referenciado. Foi agendada a cirurgia para 04/10/2019. A Autora sentiu-se desiludida com a conduta do 3º Réu, por ter decidido extrair outro gânglio que não o mencionado pelo 2º Réu. A Autora sentiu dores aquando da primeira cirurgia realizada pelo 3º Réu e foi submetida a uma anestesia, bem como sentiu ansiedade e preocupação. A. sentiu-se angustiada, por ter de se submeter a uma segunda cirurgia, sentiu-se ansiosa e triste, e foi, novamente, sujeita a anestesia, desta vez, anestesia geral. Algum tempo depois da segunda cirurgia a A. começou a sentir dores intensas no ombro esquerdo. No dia 10.10.2019, a A. foi novamente consultada pelo 2.º R., e queixou-se das dores, tendo realizado ressonância magnética. Nessa altura a Autora foi informada pelo 2º Réu que o resultado da cirurgia era negativo para linfoma podendo estar a adenopatia relacionada com causas virais, pelo que o 2.º R. encaminhou a A. para consulta de medicina interna. Na consulta mantida com a Drª FF, a Autora queixou-se novamente das dores no ombro, e esta aconselhou a A. a agendar consulta de ortopedia com o médico Dr. CC. Na consulta de ortopedia, com o Dr. DD, em 14.11.2019, nas instalações da 1.ª R., este médico suspeitou de paralisia do nervo espinal acessório à esquerda, e explicou à A. que ao realizar a cirurgia, o cirurgião pode ter tocado num nervo, deixando-o paralisado, sem sequer se ter apercebido. O médico ortopedista aconselhou a A. a realizar uma eletromiografia com o Prof. Dr. GG. Realizado este exame, o mesmo revelou “severa lesão recente do tronco do nervo espinal (acessório) esquerdo inervando o músculo trapézio”. A Autora desde data não apurada sentiu dores fortes no ombro esquerdo. A A. sentia ainda dificuldade e dor na realização da sua higiene (embora a realizasse sem ajuda) e na realização de tarefas domésticas e do dia-a-dia, necessitando de ajuda, nomeadamente do seu marido. Devido á lesão supra referenciada a Autora sentiu ansiedade, tristeza, dor, sofrimento e angústia. A Autora sente tristeza e revolta por ter a convicção que poderia não ter realizado as duas cirurgias bem como por se ter verificado a lesão do nervo. A Autora notou durante um período de tempo um desnível ou inchaço no obro esquerdo. A lesão sofrida pela Autora, lesão do nervo espinhal adveio da biopsia cirúrgica realizada pelo 2º Réu. A cura da autora das lesões referentes ao ombro data de 25.03.2021. O período de défice funcional temporário parcial é fixável em 538 dias. O período de repercussão temporária na atividade profissional é fixável em 538 dias. Às dores sofridas pela Autora com a lesão sofrida foi fixado o grau 3/7. Inexistem danos permanentes. Anteriormente, mormente na RM do ombro esquerdo de 24.10.2019 verificava-se a existência de alterações no ombro esquerdo com patologia degenerativa. A lesão do nervo espinhal acessório é uma complicação incomum e na maior parte das vezes iatrogénica, surgindo habitualmente após procedimentos cirúrgicos no triângulo cervical posterior, principalmente em biopsias de adenopatias. A Autora realizou punção aspirativa da adenopatia existente na região cervical posterior do lado esquerdo, sob controlo ecográfico. Mas a citologia realizada demonstrou suspeita para células neoplásicas, o que determinada a excisão para caracterização histógica e imunohistoquímica. A Autora foi informada da suspeita e foi proposta a realização da biopsia ganglionar cirúrgica, o que a Autora aceitou, apreendendo a importância do procedimento para a avaliação do quadro clinico que podia ser grave. A primeira biopsia cirúrgica decorreu sem intercorrências. A decisão do 3º Réu de realizar a biópsia noutro gânglio mais pequeno e diverso do referenciado pelo 2º Réu foi uma opção cirúrgica do médico por ter um menor risco de intervenção. Atento o diagnóstico inconclusivo, e a necessidade de repetir a biopsia cirúrgica no outro gânglio, esta mais profunda, o 2º Réu explicou á Autora a necessidade de realização da mesma (gânglio de grandes dimensões), sob anestesia geral, com o que a Autora concordou. O pós operatório da segunda biópsia cirúrgica, ocorrida a 4.10.2019, decorreu sem quaisquer intercorrências, não tendo nessa altura a Autora referenciado dores no ombro. O resultado da biopsia conformou a inexistência de situação cancerígena/maligna, tendo sido encaminhada para medicina interna. É correta a opção de em sede de procedimento cirúrgico optar por um gânglio mais superficial e que acarrete menores riscos de complicações. Por vezes é necessário a repetição de biopsia excisional para se obter quantidade e qualidade necessária de tecido para diagnóstico histológico definitivo. Os procedimentos realizados realizam-se da seguinte forma: incisão no pescoço, de 2 a 3 cm, afastamento do tecido celular subcutâneo, o platisma, vasos ou nervos e isolamento do gânglio, retirada do fragmento do gânglio para posterior análise, sutura por planos para encerrar a ferida. A Autora compreendeu cabalmente a necessidade de realização da cirurgia, os seus riscos e benefícios, tendo em conta a suspeita de existência de células neoplásicas. A autora assinou o documento denominado “Consentimento informado para cirurgia”, de fls. 41. A autora assinou o documento denominado “Consentimento informado para procedimento anestésico”, datado de 19.08.2019, de fls. 42. A autora assinou o documento denominado “Consentimento informado para procedimentos invasivos”, datado de 25.09.2019, de fls. 52. A Interveniente Fidelidade e a Réu CUF outorgaram o acordo de seguro de “Seguro civil de responsabilidade civil de exploração”, titulado pela apólice n.º RC38324968, junto aos autos e cujo teor se dá por reproduzido. Do teor do citado acordo consta um franquia de € 5.000,00, por sinistro e lesado. Entre a Interveniente AGEAS e o 2º Réu foi acordado seguro de responsabilidade civil sob a apólice n.º ..., cujo teor se dá por reproduzido. Entre a Interveniente AGEAS e o 3º Réu foi acordado seguro de responsabilidade civil sob a apólice n.º ..., cujo teor se dá por reproduzido. A Autora não foi informada especificamente antes das duas biopsias realizadas que poderia ocorrer o risco de lesão do nervo espinal (acessório) ». A sentença sob recurso considerou não provada a seguinte matéria de facto: Aquando da consulta referida em 13) o 2º Réu verbalizou que a cirurgia deveria ter sido realizada no gânglio maior, conforme o seu anterior entendimento. O desnível no ombro esquerdo mantém-se sendo o mesmo visível. A Autora sofreu ao sentir a deformação do seu corpo, visível para todos o que limita o uso de blusas com alças e idas á piscina e praia. iv) A A. sempre foi uma pessoa ativa e alegre, e hoje mostra-se uma pessoa fechada sobre si mesma, evidenciando a tristeza que vive pelo sofrimento devido às dores face à lesão do tendão, e à respetiva autoestima. A A. terá limitações nos movimentos do braço esquerdo até a resto da sua vida, e a tendência será agravarem-se, bem como se agravará o quadro estético do respetivo ombro, o que implicará um sofrimento continuado até ao fim da sua vida. As dores sentidas atualmente pela Autora devem-se á lesão sofrida elencada supra. O 3º Réu sujeitou a Autora a uma cirurgia desnecessária. A A. foi submetida a 2 cirurgias sem qualquer necessidade, pois na primeira cirurgia deveria ter sido realizada a intervenção no gânglio maior. Nunca a A. foi informada nem esclarecida, antes da realização de qualquer uma das cirurgias, das consequências secundárias e riscos do tratamento proposto, em especial riscos frequentes e riscos graves, nem de alternativas ao tratamento proposto. A lesão do nervo espinal acessório constitui um risco previsível e significativo. Caso tivesse sido informada não teria arriscado a realização de nenhuma das cirurgias (biopsias). As sequelas atualmente apresentadas pela Autora advieram da segunda biopsia cirúrgica. xiii)As queixas no ombro esquerdo foram apresentadas pela Autora na consulta de medicina interna de 6.11.2019 ». FUNDAMENTAÇÃO DE DIREITO Comecemos pela impugnação da decisão sobre a matéria de facto. Ambas as recorrentes pretendem que o facto descrito no n.º 30 dos factos provados seja dado como não provado ou, subsidiariamente, que o mesmo seja reformulado, por forma a que fique consignado que «a realização da segunda biópsia foi tida como a causa clinicamente mais provável da lesão, sem que se tenha produzido prova categórica desse nexo causal». É a seguinte a redacção do n.º 30 dos factos provados: «A lesão sofrida pela Autora, lesão do nervo espinhal, adveio da biopsia cirúrgica realizada pelo 2º Réu». A este respeito, o tribunal a quo assentou a sua convicção no relatório pericial (junto aos autos em 01.04.2024), nos depoimentos das testemunhas DD e EE (inquiridas em 01.10.2025 e 14.11.2025, respectivamente) e nas regras de plausibilidade e de experiência comum. É o que decorre do seguinte trecho da sentença: « Por seu turno, a prova do ínsito nos pontos 30 a 36 adveio da análise do teor do relatório pericial supra mencionado, tendo o perito médico visionado a Autora, aferido das suas queixas, analisados exames médicos, detendo o mesmo conhecimentos técnicos e isenção, merecendo cabal credibilidade. Concretamente ainda sobre o elencado no ponto 30, há que concatenar as conclusões periciais com o depoimento da testemunha DD, o qual veio a evidenciar que logo na primeira consulta, face aos sintomas relatados e a cirurgia realizada considerou ser altamente provável a existência de tal lesão. Disse ainda que a causa mais provável seria a realização da biópsia cervical em apreço, e que embora não seja recorrente esta lesão neste tipo de cirurgia, a mesma cirurgia poderá acarretar esse efeito. A testemunha EE, médico, não enjeitou igualmente a possível verificação dessa lesão decorrente da realização da cirurgia em causa nos autos. Ainda que se verifique que a Autora já teria anterior patologia eventualmente degenerativa, não se pode escamotear o teor do exame realizado – documento n.º 2 junto com a petição inicial, no qual se evidencia que essa lesão é recente – note-se que a lesão em causa nada se relaciona com uma patologia degenerativa. Donde que, concatenando os meios probatórios supra descritos com as regras de plausibilidade e de experiencia comum, resulta irrefutável que a lesão adveio da cirurgia e não de outra causa externa à mesma ». Já as recorrentes sustentam que: o relatório pericial não conclui de forma peremptória que a lesão decorreu da biópsia, apenas admitindo como mais plausível o nexo de causalidade entre a intervenção cirúrgica e a lesão, o que traduz um juízo probabilístico e não uma conclusão categórica; a testemunha DDnão afirmou que a lesão decorreu da biópsia, referindo que a causa mais provável seria uma lesão iatrogénica, mas que não podia excluir-se a hipótese de infecção viral, o que era impossível saber-se com certeza no caso concreto; a testemunha EE limitou-se a admitir uma hipótese como possível. Consideram, assim, que não há prova categórica, segura e bastante de causalidade (isto é, de que a lesão do nervo espinal acessório adveio da segunda biópsia cirúrgica), mas uma mera plausibilidade ou probabilidade clínica, que não podem suprir uma conclusão técnico-científica que não foi produzida. Vejamos, pois, se a prova produzida (documental, pericial e testemunhal) apoia o juízo de causalidade formulado pelo tribunal a quo e espelhado no n.º 30 dos factos provados. Começando pelo documento n.º 2 junto com a petição inicial, dele resulta que a lesão em causa é recente e não decorre de patologia degenerativa . Quanto ao relatório pericial, no mesmo vem afirmado que « os elementos disponíveis permitem admitir com mais plausível o nexo de causalidade entre a intervenção cirúrgica e a lesão severa recente do tronco do nervo espinhal (acessória) esquerdo inervando o músculo trapézio (poupando o músculo esternocleidomastoideu), dado que a lesão do nervo espinhal é uma complicação pouco comum e na maioria das vezes iatrogénica » (sublinhado nosso) e que « a lesão do nervo espinhal acessório é uma complicação incomum e na maioria das vezes iatrogénica » (afirmação que, aliás, se encontra vertida no n.º 37 dos factos provados, não posto em causa pelas recorrentes). Ora, como é consabido, “ causa iatrogénica ” refere-se a efeitos adversos, complicações, danos ou alterações prejudiciais na saúde que são causados, de forma inadvertida , por intervenções, tratamentos ou actos médicos bem intencionados. As recorrentes argumentam que o relatório se limita a utilizar uma “ fórmula de prudência técnico-científica ”. Mas, compreende-se que assim seja: não tendo o perito assistido ao acto médico em causa e tendo a perícia sido realizada cerca de cinco anos após a intervenção, muito dificilmente a resposta do perito podia ser “ definitiva ” e “ peremptória ”, como pretendem as recorrentes. Contrariamente ao que advogam as recorrentes, o juízo técnico-científico do perito não tinha de basear-se numa certeza absoluta, antes podendo assentar em probabilidades. O perito, analisando os dados de facto disponíveis, emitiu uma conclusão técnica, que fundamentou, objectivamente, à luz dos conhecimentos técnicos e científicos actuais e da sua experiência, no sentido de ser « mais plausível o nexo de causalidade entre a intervenção cirúrgica e a lesão » do que a inexistência desse nexo. A testemunha DD médico, afirmou como mais provável que a lesão tenha advindo da biópsia em apreço (por ser mais frequente uma lesão iatrogénica e porque a biópsia foi realizada alguns meses antes). E, embora tenha admitido como possível que a adenopatia da A. tenha advindo de uma infecção viral e que tenha « apetência de atacar os nervos também », não deixou de referir que « …em 10 eu diria 8 são uma lesão iatrogénica e se calhar 2 são uma infecção viral »; Finalmente, a testemunha EE, médico, declarou ser “ raríssimo ” a lesão do nervo espinhal ter origem viral. Como é consabido, de acordo com o disposto no art. 388.º do CC , « A prova pericial tem por fim a percepção ou apreciação de factos por meio de peritos, quando sejam necessários conhecimentos especiais que os julgadores não possuem, ou quando os factos, relativos a pessoas, não devam ser objecto de inspecção judicial ». Luís Filipe Pires de Sousa, in Direito Probatório Material , p. 133, refere que «o traço definidor da prova pericial é, de facto, o de se chamar ao processo alguém que tem conhecimentos especializados em determinados aspetos de uma ciência ou arte para auxiliar o julgador, facultando-lhe informação sobre máximas de experiência técnica que o julgador não possui, e que são relevantes para a perceção e apreciação dos factos controvertidos. Em regra, além de facultar ao julgador o conhecimento dessas máximas de experiência técnica, o perito veicula a ilação concreta que se justifica no processo, construída a partir de experiência». E no acórdão da RG de 12.11.2020, in www.dgsi.pt , escreveu-se que « O perito serve-se de princípios científicos, de critérios artísticos, de máximas de experiência para fazer valer a sua apreciação ou valoração dos factos passados ou presentes, valoração que constitui precisamente o ato característico da prova pericial. Atribui-se, pois, a técnicos especializados a verificação/inspeção de factos não ao alcance direto e imediato do julgador, já que dependem de regras de experiência e de conhecimentos técnico-científicos que não fazem parte da cultura geral ou experiência comum que pode e deve presumir-se ser aquele possuidor ». Nos termos do art. 389.º do mesmo Código, « a força probatória das respostas dos peritos é fixada livremente pelo tribunal ». Daqui resulta que a convicção do juiz sobre os factos forma-se, livremente, com base nos elementos de prova, globalmente, considerados, sem vinculação estrita às conclusões da prova pericial. Todavia, em face do peculiar objecto da prova pericial (a perceção ou averiguação de factos que reclamam conhecimentos especiais que o julgador não domina), tem-se reconhecido à prova pericial um significado probatório diferente do de outros meios de prova, nomeadamente da prova testemunhal. Desta forma, divergindo o julgador do juízo técnico e científico inerente à prova pericial, deve fundamentar, acrescidamente, esse afastamento, nomeadamente, por dispor de outros elementos de prova que contrariem aquele juízo. Neste sentido, veja-se, por exemplo, o acórdão da RE, de 04.06.2020, in jurisprudencia.pt: Sendo o específico objeto da prova pericial a perceção ou averiguação de factos que reclamem conhecimentos especiais que o julgador comprovadamente não domina, haverá de reconhecer-se à prova pericial um significado probatório diferente do de outros meios de prova, maxime da prova testemunhal. Se os dados de facto pressupostos estão sujeitos à livre apreciação do juiz, já o juízo científico que encerra o parecer pericial, só deve ser suscetível de uma crítica material e igualmente científica. III - Assim, sempre que entenda afastar-se do juízo científico, o tribunal deve motivar com particular cuidado a divergência, indicando as razões pelas quais decidiu contra essa prova ou, pelo menos, expondo os argumentos que o levaram a julgá-la inconclusiva ». No caso dos autos, afigura-se-nos que não existiam motivos para que o tribunal a quo não acolhesse a referida conclusão do perito. O acórdão da RP de 10.04.2025, in www.dgsi.pt , refere que « Na ponderação do resultado da prova pericial deve ser relevado: (a) a qualificação do(s) perito(s) e a sua maior especialização e prática na matéria objeto da perícia; (b) o método de proceder utilizado mediante a descrição das operações realizadas; (c) o contacto direto e a imediação temporal que estão relatados no exame (d) a justificação dos peritos encontrada para os métodos e procedimentos utilizados (e) a coerência e contextualização dos resultados bem assim como a ausência de prova contrária ou qualquer outra que coloque em causa quer os resultados quer a idoneidade dos peritos ou aos métodos utilizados ». In casu , a perícia foi realizada pelo Núcleo de Almada do INML, não tendo sido postos em causa, nem os conhecimentos e competência técnica, nem a idoneidade e isenção do perito. O relatório pericial não foi objecto de qualquer reclamação, tendo, apenas, a A. solicitado esclarecimentos (cfr. despacho de 30.04.2024 e relatório de 27.06.2024), que nada têm que ver com a questão que ora nos ocupa. O relatório pericial apoiou-se nos registos clínicos da A. e foi objecto de discussão e fundamentação, explicitando as suas conclusões de forma lógica e objectiva. A demais prova produzida, supra referida, não infirmou, antes confirmou, o resultado da perícia. Inexistiam, portanto, razões para que o tribunal a quo divergisse dos resultados da prova pericial e que, com base nos juízos de maior probabilidade clínica decorrentes de toda a prova produzida, não formasse uma convicção segura para dar o facto em causa como provado. Dos arts. 389.º do CC e 607.º, n.º 5, do CPC, não decorre que, em processo civil, tenha de haver uma certeza científica ou absoluta acerca dos factos provados, como parecem pretender as recorrentes. O princípio da livre apreciação da prova impõe que o julgador proceda a uma valoração de cada meio de prova produzido, interligando-o com os demais elementos probatórios que constem dos autos, socorrendo-se dos conhecimentos científicos adquiridos e das regras de experiência comum da vida (cfr. Lebre de Freitas, Introdução ao Processo Civil, Conceito e Princípios Gerais à luz do Código Revisto , Coimbra, 1996, p. 157 e segs., e Abrantes Geraldes, Temas da Reforma do Processo Civil , II, p. 209). A prova é apreciada segundo critérios de valoração racional e lógica do julgador, com recurso às regras da experiência e critérios de lógica. Neste sentido, escreve Manuel de Andrade, Noções Elementares de Processo Civil , Reimpressão, 1993, p. 384, que « segundo o princípio da livre apreciação da prova o que torna provado um facto é a íntima convicção do juiz, gerada em face do material probatório trazido ao processo (bem como da conduta processual das partes) e de acordo com a sua experiência de vida e conhecimento dos homens; não a pura e simples observância de certas formas legalmente prescritas ». A prova idónea a alcançar um tal resultado é a prova suficiente , isto é, a que conduz a um juízo de certeza jurídica (não uma certeza absoluta, mas uma certeza prática e relativa). Conforme ensina Antunes Varela, Manual de Processo Civil , 2.ª ed, revista e atualizada, p. 435 a 436, a prova «… não é uma operação lógica visando a certeza absoluta (a irrefragável exclusão da possibilidade de o facto não ter ocorrido ou ter ocorrido de modo diferente) (…). A prova visa apenas, de acordo com os critérios de razoabilidade essenciais à aplicação prática do Direito, criar no espírito do julgador um estado de convicção, assente na certeza relativa do facto». Por outras palavras, o processo civil não exige uma certeza científica, nem elimina todo o risco de erro, exigindo, apenas, que, ponderado todo o conjunto da prova produzida, a hipótese afirmativa disponha de um grau de confirmação superior à hipótese contrária. Bastará para tanto, um grau de probabilidade suficientemente elevado para justificar racionalmente a convicção do julgador. No caso dos autos, as conclusões do relatório pericial, conjugadas com a demais prova produzida, satisfazem essas exigências, sendo certo que não existe prova idónea que a contrarie. Mais uma vez, ao contrário do defendido pelas recorrentes, as regras da experiência comum e da normalidade da vida (não do julgador, que, como bem refere o recorrente Hospital não tem experiência no domínio dos procedimentos cirúrgicos, mas do perito e testemunhas médicas que foram ouvidas e que transmitiram ao tribunal essa experiência e normalidade) são um importante instrumento auxiliar na apreciação da prova, mesmo quando estão em causa domínios técnico-científicos e, nomeadamente, na ciência médica, dadas as dificuldades de prova nesta área, não se estando perante meras extrapolações indevidas. São conhecidas as grandes dificuldades que o doente tem de provar o incumprimento dos deveres objectivos de cuidado, da culpa e do nexo de causalidade, ao ponto de alguma doutrina defender mesmo que o princípio da igualdade das partes e do equilíbrio na garantia do direito à prova impõem que se presuma a culpa do causador do dano, quando este surge como um facto excepcional, de acordo com a normalidade da sucessão de acontecimentos e com as regras da experiência , de tal modo que a verificação do dano deva ser tida como manifestação indubitável da escassez da diligência utilizada (cfr. neste sentido, André Dias Pereira, in Direitos dos Pacientes e Responsabilidade Médica , 2015, p. 780). A conclusão extraída pelo perito (« os elementos disponíveis permitem admitir com mais plausível o nexo de causalidade entre a intervenção cirúrgica e a lesão severa recente do tronco do nervo espinhal (acessória) esquerdo ») encerra um juízo técnico-científico de plausibilidade quanto à verificação da realidade do facto objecto de prova, que, conjugada com as regras da experiência e os demais elementos probatórios que o não contrariam, revela-se idónea e suficiente para formar a convicção positiva do tribunal recorrido. Não vislumbramos, pois, que o tribunal a quo tenha violado qualquer regra de direito probatório aquando da apreciação dos meios de prova, antes tendo procedido a uma análise conjugada, crítica e exaustiva de toda a prova produzida, observando e aplicando as normas legais, os princípios e as regras da racionalidade, da lógica e da experiência comum que se impunham. É, comumente, aceite que o juiz da 1ª Instância, perante o qual a prova é produzida, está em posição privilegiada para proceder à sua avaliação, e, designadamente, detectar no comportamento das testemunhas e das partes elementos relevantes para aferir da espontaneidade e credibilidade dos depoimentos, o que, frequentemente, não transparece da respectiva gravação. Daí que Ana Luísa Geraldes, Impugnação e Reapreciação da Decisão sobre a Matéria de Facto , Estudos em Homenagem ao Prof. Dr. Lebre de Freitas, I, p. 609, defenda que « em caso de dúvida, face a depoimentos contraditórios entre si e à fragilidade da prova produzida, deverá prevalecer a decisão proferida pela primeira Instância em observância aos princípios da imediação, da oralidade e da livre apreciação da prova, com a consequente improcedência do recurso nesta parte ». Desta forma, a alteração da matéria de facto só deve ser efectuada pelo Tribunal da Relação quando este possa concluir, com a necessária segurança, que a prova produzida aponta em sentido diverso e impõe uma decisão diferente da que foi proferida pelo tribunal a quo , isto é, quando tiver formado uma convicção segura da existência de erro de julgamento na matéria de facto. Nada tendo sido aduzido, em concreto, pelo recorrente, susceptível de infirmar o juízo probatório formulado pelo tribunal a quo , mantém-se inalterado o facto vertido no n.º 30, improcedendo o recurso nesta parte (quer na alteração principal, quer na subsidiariamente, pretendida). O recorrente Hospital pretende, ainda, que seja considerado provado o seguinte facto: «O 2.º Réu realizou o procedimento cirúrgico nos termos descritos no facto provado 48, procedendo à disseção e isolamento do gânglio com afastamento cuidadoso das estruturas anatómicas envolventes». Argumenta, para tanto, que tal facto « resulta da prova produzida, relativo ao modo concreto de execução do procedimento cirúrgico pelo 2.º Réu» e que para prova do facto n.º 48, o tribunal considerou credível a descrição do procedimento feita pelo 2.º R, que foi corroborada por “ prova testemunhal qualificada ”. Das declarações do 2.º R. (transcritas pelos recorrentes) decorre, apenas, uma descrição, genérica e abstracta, do procedimento médico tido pelo 2.º R. como sendo o padrão (o 2.º R. só se refere ao caso concreto para dizer que o gânglio era palpável). E embora lhe tenha sido perguntado se, no caso, levou a cabo « um dos passos que minimiza esse risco » (referindo-se a um “ disseção minuciosa ”), a sua resposta afirmativa referiu-se à prática habitual e por “ fazer parte do seu ADN ”. Seja como for, não obstante o tribunal a quo ter considerado credíveis as declarações do 2.º R. no que respeita ao relato do procedimento médico padrão, nada impedia que não conferisse igual credibilidade à afirmação segundo a qual, no caso dos autos, foram, efectivamente, levados a cabo tais procedimentos, dado o manifesto interesse da parte nesse facto (por dele depender o juízo acerca da violação da leges artis e, por conseguinte, da responsabilidade) e a circunstância dessas declarações não terem sido confirmadas por nenhum outro meio de prova mais isento. Significa isto que as declarações do 2.º R. foram, claramente, insuficientes para, só com base nelas, se ter por certo, com a segurança necessária, que o mesmo realizou o procedimento médico em causa nos termos que constam do n.º 48 dos factos provados. De resto, o recorrente não refere qual a « prova testemunhal qualificada » que corrobora o facto cujo aditamento pretende, nem identifica os trechos dos depoimentos em que funda a sua pretensão. Aqui, também, não vislumbramos que tenha ocorrido qualquer erro de julgamento por parte do tribunal a quo na apreciação da prova, pelo que improcede o recurso nesta parte. Vejamos, agora, se, em face da facticidade provada, a sentença recorrida fez uma correcta aplicação do Direito. Os recorrentes não colocam em causa as conclusões extraídas na sentença recorrida quanto à celebração de um contrato de prestação de serviços médicos, concordando que a situação dos autos se move dentro dos parâmetros da responsabilidade civil contratual, o que, também, subscrevemos. Da análise conjugada das alegações recursivas, decorre que as recorrentes se insurgem, apenas, contra o entendimento perfilhado na sentença recorrida relativo à verificação dos pressupostos da responsabilidade civil contratual: “ilicitude” e “culpa”. Sobre esta matéria, a sentença recorrida considerou que: « (…) resulta provado que na senda dessa mesma cirurgia (biopsia) que a Autora sofreu uma “severa lesão recente do tronco do nervo espinal (acessório) esquerdo inervando o músculo trapézio” e que essa lesão sofrida pela Autora, lesão do nervo espinhal adveio da biopsia cirúrgica realizada pelo 2º Réu. Na verdade, atendendo aos factos dados como provados, e na esteira do já elencado, a 1ª e o 2º Réu não lograram infirmar a presunção de culpa, ou seja, não provaram que este último agiu com a diligência necessária e perícia devidas, nos termos do art. 799º, n.º 1 CC. (…) Resulta, pois, que embora tal tipo de lesão seja pouco comum, a mesma derivou dessa intervenção. Por outra banda, a Autora comprovou os demais pressupostos do cumprimento defeituoso da obrigação de prestação de cuidados médicos, pelo que se conclui pela verificação da violação do dever de cuidado e das regras das leges artis, mormente o ato ilícito e culposo e ainda o nexo de causalidade entre tal ato e a lesão verificada no corpo da Autora, cabendo, ulteriormente apurar da obrigação de indemnização – para o que se aferirá com pormenor os danos verificados devido a tal lesão ». As recorrentes defendem que: o tribunal a quo considerou verificado o cumprimento defeituoso da obrigação médica sem que tenha sido demonstrada a desconformidade da actuação do médico com a leges artis , limitando-se a inferir a ilicitude (incumprimento) a partir da verificação de um resultado adverso, o que equivale a consagrar uma responsabilidade médica pelo resultado, incompatível com a natureza de obrigação de meios, e a inverter o ónus da prova (exigindo aos RR. a prova da correcção da sua actuação); ainda que se admitisse ter havido cumprimento defeituoso, sempre a presunção de culpa deveria considerar-se ilidida, por resultar da factualidade provada que o procedimento médico foi o, clinicamente, indicado e necessário e não ter sido identificado qualquer erro ou omissão. Vejamos, então, se, em face da factualidade provada, o contrato celebrado entre a A. e o 1.º R. foi incumprido ou cumprido defeituosamente. Decorre da factualidade provada que, no dia 04.10.2019, a A. foi submetida a um intervenção cirúrgica (biópsia ganglionar) e que a finalidade dessa cirurgia foi alcançada: foi realizada e concretizada a biópsia (excisão) do gânglio maior existente no lado esquerdo do pescoço da A. Carece, por isso, de utilidade procurar determinar se, no caso concreto, a obrigação que o 1.º R. assumiu perante a A. é uma obrigação de meios ou de resultado, para o efeito de definir o conteúdo da obrigação contraída e, assim, apurar o seu cumprimento ou incumprimento. Sabemos, também, que a biópsia do gânglio era, no caso concreto, o procedimento recomendado e foi consentido pela A. (n.ºs 46 a 49 do ponto 2.1.). Não resultam provadas quais as técnicas e procedimentos, concretamente, utilizados pelo 2.º R. (que levou a cabo a intervenção cirúrgica em causa) na biópsia, de forma a formar um juízo sobre se correspondem (ou não) às boas práticas da medicina, ou sobre se o 2.º R. usou de toda a diligência exigível (do n.º 48 dos factos provados decorre, apenas, uma descrição abstracta do procedimento padrão). Cremos, no entanto e salvo melhor opinião, que isso é irrelevante no caso dos autos. É que a excisão do gânglio implicou, no caso que nos ocupa, uma situação de confronto directo com o nervo espinhal (acessório) esquerdo da A., provocando uma “severa lesão” nesse nervo (cfr. n.ºs 24 e 30 do ponto 2.1.) com as consequências descritas nos n.ºs 18, 19, 21, 25 a 29, 31 a 34 do ponto 2.1. Ora, o 1.º R. não logrou demonstrar a necessidade ou a inevitabilidade da lesão do nervo espinhal da A. para a biópsia do gânglio, nem que, em abstracto, aquela lesão pudesse ocorrer ainda que tivessem sido adoptados os procedimentos devidos na realização dessa biópsia. Repare-se que se apurou que « a lesão do nervo espinhal acessório é uma complicação incomum e na maior parte das vezes iatrogénica , surgindo habitualmente após procedimentos cirúrgicos no triângulo cervical posterior, principalmente em biopsias de adenopatias » (cfr. n.º 37 do ponto 2.1., sublinhado nosso), o que legitima a conclusão de que a lesão em causa não teria ocorrido, se tivessem sido adoptados todos os procedimentos e cuidados devidos na realização da biópsia. Na determinação da ilicitude da conduta não está, pois, em apreciação a obrigação de realizar uma biópsia do gânglio, mas sim o facto de, na execução da cirurgia contratada, ter sido causada uma lesão no nervo da A. Estamos, por conseguinte, perante uma situação típica de cumprimento defeituoso do contrato de prestação de serviços médico-cirúrgicos de que é devedor o 1.º R. Com efeito, a referida lesão constitui uma lesão da integridade física da A. ocorrida durante e por causa da execução do contrato destinado à biópsia de um gânglio, sendo certo que tal lesão não era exigida pelo cumprimento do contrato . E se é certo que a intervenção cirúrgica em causa se traduz numa intromissão na integridade física consentida e pretendida pela A., não menos certo é que esse consentimento ou pretensão não abrange a lesão verificada , não decorrendo da matéria de facto provada (cfr. n.º 40, 43 e 49 a 52 do ponto 2.1.), nem do documento junto aos autos (em 18.01.2022) que a A. tenha sido informada dessa concreta possibilidade . Como se disse, a lesão do direito à integridade física da A. ocorreu no âmbito e por causa da execução do contrato, pelo que, também por esta via, o regime aplicável às consequências dessa execução deve ser o regime da responsabilidade contratual, já que a protecção da integridade física do paciente integra, obviamente, o âmbito de protecção de um contrato de prestação de serviços médicos . Tal como nas situações tratadas nos acórdãos do STJ de 01.10.2015 e de 28.01.2016, ambos em www.dgsi.pt , estamos perante o problema da relevância da lesão de direitos absolutos no decurso do cumprimento de uma obrigação contratual de prestação de serviços médicos . No referido acórdão de 01.10.2015, a respeito de uma situação de perfuração do intestino de uma doente submetida a uma colonoscopia, escreveu-se: «poder-se-á questionar se essa perfuração deve ser considerada como que desligada do contrato em execução (…), e tratá-la como uma agressão à integridade física da autora e, por esse facto, como geradora de responsabilidade civil extracontratual. (…) Na verdade, a perfuração do intestino ocorreu durante e por causa da execução do contrato destinado à realização de um exame médico; independentemente de encontrar a construção juridicamente mais correcta, a verdade é que objectivamente ocorreu uma lesão da integridade física da autora, não exigida pelo cumprimento do contrato; a ilicitude está verificada.» e «poder-se-á sustentar que não se tratará (ou não se tratará apenas) de um cumprimento defeituoso do contrato de prestação de serviços médicos, mas da lesão do direito à integridade física da autora, ocorrido no âmbito e por causa da execução do contrato; no entanto, esta ligação intrínseca significa que o regime aplicável às consequências dessa execução deve ser o regime da responsabilidade contratual. Aliás, dificilmente se poderá sustentar que a protecção da integridade física do paciente não integra o âmbito de protecção de um contrato de prestação de serviços médicos». Também o acórdão de 28.01.2016, a propósito de uma lesão medular ocorrida na execução de um contrato de prestação de serviços médico-cirúrgicos, considerou que: « estamos no âmbito da concepção que Carlos Mota Pinto Cessão da Posição Contratual, reimp., 1982, págs. 337 e segs., importou para a doutrina nacional como deveres de protecção, acessórios ou laterais, do contrato (para referir algumas das designações que têm sido utilizadas), caracterizados “por uma função auxiliar da realização positiva do fim contratual e de protecção à pessoa ou aos bens da outra parte contra os riscos de danos concomitantes”, resultantes da sua “conexão com o contrato”. A doutrina dos deveres acessórios da prestação – deveres fundados na exigência do princípio da boa fé no cumprimento das obrigações, consagrado no art. 762º , nº 2, do CC , e agrupados nas categorias de deveres de informação, deveres de lealdade e deveres de protecção – tem tido acolhimento e desenvolvimento na doutrina nacional (…). No que respeita aos deveres de protecção da pessoa e do património da contraparte, deve-se tal desenvolvimento a Carneiro da Frada (Contrato e deveres de protecção, 1994, págs. 44 e seg.), que assim sintetiza a doutrina dos deveres de protecção, acessórios em relação ao contrato: “Ao lado da relação de prestação dominante e dos deveres conexos”, o contrato “fundaria ainda entre as partes uma ordem especial de protecção dos seus bens pessoais ou patrimoniais (…). Na verdade, o contrato potencia inquestionavelmente riscos acrescidos de danos nas esferas dos intervenientes, riscos esses que seriam compensados pela decorrência daquele dos correspondentes deveres destinados a evitar a sua concretização. Por isso, a sua violação representaria a violação de um regulamento radicado no contrato e geraria uma autêntica responsabilidade contratual subordinada às especificidades de regime próprias desta forma de responsabilidade.” Em suma, entende-se que, a par do interesse essencial que o credor visa satisfazer com o cumprimento da prestação debitória, existe, simultaneamente, um interesse de salvaguarda da integridade da sua pessoa e do seu património relativamente a danos que o contacto negocial pode causar. A doutrina dos deveres de protecção, acessórios em relação aos deveres principais do contrato (seguida por este Tribunal a respeito da violação de outro direito absoluto, a propriedade, no acórdão de 1 de Julho de 2010, proc. nº 623/09.2YFLSB , www.dgsi.pt ), tem especial acuidade quando aplicada ao contrato de prestação de serviços médicos, no qual “a protecção dos ‘danos concomitantes’ é incorporada no vínculo contratual, na medida em que, ao lado da obrigação principal – a de curar, a de minorar o sofrimento, a de aumentar a expectativa de vida – existe uma obrigação de não causar danos noutros bens pessoais ou patrimoniais do doente, diferentes daquele que constitui o objecto do negócio jurídico» . Já Álvaro Rodrigues, in Reflexões em Torno da Responsabilidade Civil dos Médicos , Direito e Justiça , vol. XIV, 2000, n.º 3 – Separata, p. 197, escreveu que « no caso concreto da responsabilidade médica, não temos dúvidas em afirmar, que se estabelece uma relação contratual, entre o médico no seu consultório e o doente que o procura, a não prestação dos cuidados médicos ou um tratamento deficiente do lesado integra o não cumprimento ou o cumprimento defeituoso por parte do médico. E, mesmo nos casos em que ocorre um dano, aparentemente, estranho à relação contratual (por parecer não decorrente da própria prestação debitória) como é o caso de uma lesão vascular ou secção de um nervo importante produzida por imperícia ou desatenção do cirurgião ou o clássico exemplo da queimadura provocada inadvertidamente pelo radiologista, só ocorrerá responsabilidade contratual, por violação dos deveres laterais, independentemente do dever primário da prestação (violação essa que desencadeia responsabilidade contratual) ». No caso em apreciação, a obrigação principal – a biópsia do gânglio – era acompanhada do dever de não afectar qualquer outro bem da A ., pelo que a lesão do nervo espinhal da A., causada pela operação, constitui o desrespeito de um tal dever, existindo, por isso, ilicitude. No que respeita à segunda questão suscitada pelos recorrentes, é manifesta a sua falta de razão. São os recorrentes que confundem a presunção de culpa, inegavelmente decorrente do n.º 1 do art. 799.º do CC (e afirmada, com acerto, na sentença recorrida), com a prova da ocorrência do facto ilícito ( in casu , o incumprimento ou o cumprimento defeituoso do(s) contratos(s)), a cargo, naturalmente, do credor/lesado, por se tratar de facto constitutivo do seu direito à reparação ( art. 342.º , n.º 1 do CC ). Provando-se o facto ilícito, como se viu, presume-se a culpa do devedor, nos termos do n.º 1 do art. 799.º do Código Civil (“ Incumbe ao devedor provar que a falta de cumprimento ou o cumprimento defeituoso da obrigação não procede de culpa sua ”). E, apesar de resultar da factualidade provada que a biópsia ganglionar cirúrgica era, no caso dos autos, clinicamente indicada e necessária, o certo é que os RR. não logram ilidir a presunção de culpa mencionada, demonstrando tudo terem feito para evitar a lesão ocorrida no nervo espinhal da A., de forma a excluir o juízo de censurabilidade presumido. E, assim, conclui-se que se encontram-se preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil, soçobrando todas as conclusões recursivas, devendo manter-se a sentença recorrida. Os recorrentes suportarão as custas dos recursos por si interpostos, por terem ficado vencidos ( art. 527.º , n.ºs 1 e 2 do CPC ). DISPOSITIVO Pelos fundamentos expostos, acorda-se em julgar totalmente improcedente as apelações interpostas pelo R. Hospital e pela Interveniente Fidelidade, confirmando-se, por consequência, a sentença recorrida. Custas de cada uma das apelações pelo respectivo apelante. Notifique. Lisboa, 15.10.2026 Os Juízes Desembargadores, Rui Manuel Pinheiro de Oliveira Fátima Viegas Maria Teresa Lopes Catrola