1 - O presente regulamento é submetido a aprovação da Assembleia de Freguesia de Coutos de Viseu, entrando em vigor no dia seguinte ao da sua publicação no Diário da República.
2 - O presente regulamento, bem como os formulários de inscrição, estarão permanentemente disponíveis para consulta na página oficial da Internet da Junta de Freguesia de Coutos de Viseu e em suporte papel no respetivo edifício sede.
Requerimento de Inscrição
Transporte Social e Solidário - Freguesia de Coutos de Viseu
1 - Identificação do Requerente (Utente)
Nome Completo: ___
Data de Nascimento: ___/___ /___ NIF: ___ NISS: ___
Documento de Identificação (Cartão de Cidadão):___ Validade: ___/___/___
Morada Completa: ___
Código Postal: ___ Localidade: Coutos de Viseu
Telefone/Telemóvel: ___ E-mail: ___
N.º de Eleitor (Recenseado na Freguesia): ___
2 - Identificação do Representante/Familiar/Técnico de Referência
(Preencher apenas se o requerimento for assinado ou apresentado por terceiros, nos termos do Artigo 6.º, n.º 2)
Nome Completo: ___
Qualidade: ___ Familiar que apoia regularmente ___ Técnico de Instituição Parceira Outro: ___
NIF: ___ Telefone/Telemóvel: ___
E-mail: ___
3 - Situação de Vulnerabilidade/Motivo do Pedido
[Assinale com um X as condições aplicáveis ao utente, conforme o Artigo 3.º, n.º 1, alínea b)]
___ Isolamento Social
___ Perda de Autonomia/Mobilidade Reduzida
___ Manifesta Vulnerabilidade Económica e Social (Rendimento per capita igual ou inferior ao IAS)
___ Situação de Doença Crónica
___ Falta de transportes públicos em horários compatíveis
5 - Documentos Obrigatórios a Anexar
(Assinale com um X os documentos que junta a este requerimento, conforme o Artigo 6.º, n.º 2)
___ Atestado de Residência e de Cidadão Recenseado na Freguesia de Coutos de Viseu.
___ Declaração médica ou documento de autoridade de saúde a comprovar doença crónica ou mobilidade reduzida (se aplicável).
___ (Nota: O Cartão de Cidadão deve ser exibido presencialmente para validação dos dados de identidade).
6 - Declaração de Compromisso de Honra e Consentimento
(Leitura obrigatória - Termos de Aceitação do Regulamento)
Declaro, sob compromisso de honra, que todas as informações prestadas neste requerimento e nos documentos anexos são estritamente verdadeiras e completas.
Tomo pleno conhecimento do Regulamento do Transporte Social e Solidário da Freguesia de Coutos de Viseu e obrigo-me expressamente a cumprir todos os deveres e condições ali fixados, com especial destaque para:
1 - Deveres de Conduta e Funcionamento (Artigo 11.º): Cumprir escrupulosamente os horários acordados com a empresa de táxi; tratar com total cortesia, respeito e urbanidade os motoristas e colaboradores da Junta de Freguesia; salvaguardar a limpeza do veículo (não fumando nem ingerindo alimentos ou líquidos, exceto água).
2 - Desmarcações (Artigo 11.º, al. c)): Informar a Junta de Freguesia e a empresa de táxi de qualquer desmarcação ou desistência com a antecedência mínima de 24 horas, salvo motivo de força maior justificado.
3 - Atualização de Dados (Artigo 11.º, alínea d) e Artigo 6.º, n.º 4): Informar a Junta de Freguesia de qualquer alteração nos dados facultados ou nas circunstâncias socioeconómicas/saúde, sem prejuízo da obrigação de atualização anual da inscrição.
4 - Comprovativos de Presença (Artigo 9.º): Entregar na secretaria da Junta de Freguesia o documento idóneo comprovativo de presença (talão de consulta, declaração médica ou fatura da farmácia) no prazo máximo de 5 dias úteis após a viagem.
5 - Falsas Declarações e Uso Indevido (Artigo 14.º): Assumo a total consciência de que a prestação de falsas declarações ou o uso do serviço para fins e destinos diferentes dos previstos no regulamento determinam a exclusão imediata do programa, a revogação/suspensão da inscrição (Artigo 12.º) e a obrigação de restituir integralmente à Junta de Freguesia os montantes pagos às empresas de táxi pelas deslocações ilícitas, sem prejuízo de eventual responsabilidade civil ou criminal.
Nos termos do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD), dou o meu consentimento expresso para que a Junta de Freguesia de Coutos de Viseu proceda ao tratamento dos meus dados pessoais, sociais e clínicos constantes deste processo, para efeitos exclusivos de gestão, validação e atribuição deste apoio social.
Coutos de Viseu, ___ de ___ de 20 ___.
Assinatura do Requerente/Representante Legal
___
(Conforme o Documento de Identificação)
320045327