Apreciação do recurso
Questão única: saber se estão verificados os pressupostos para a manutenção do tratamento involuntário em regime ambulatório.
O Ministério Público recorrente com o presente recurso, pretende ver cessado o tratamento involuntário em regime ambulatório.
Em seu entender, o despacho recorrido viola o disposto no art. 15º da Nova Lei de Saúde Mental (Lei nº 35/2023 de 21 de julho) por considerar que não existe recusa do tratamento por parte do requerido, que tem sido assíduo nas consultas e na toma do antipsicótico mensal desde 2021 de acordo com os relatórios de avaliação psiquiátrica e os depoimentos da Sra. Psiquiatra, do próprio requerido e da progenitora deste, que consigo reside.
Alega que a «reduzida consciência mórbida» mencionada nos diversos relatórios de avaliação clínico-psiquiátrica é patente no discurso do Requerido; no entanto, não se traduziu recentemente, pelo menos no último ano, no abandono da terapêutica, oral ou injetável, nem em faltas a consultas; no que respeita às falhas da toma da medicação oral, além de não serem recentes, o Requerido reconheceu-as espontaneamente, explicando que agiu desse modo por julgar que «estava bem», negando, quando instado, que o tivesse feito por esquecimento; apesar do baixo insight que o Requerido denota e não se ignora, nos últimos dez anos foi sujeito apenas a dois internamentos: o 1º, com a duração de 34 dias (de 06/06/2019 até 10/07/2019) e o 2º de 15 dias (04/03/2021 até 19/03/2021).
Mais alega que os registos de consulta, conjugados com a retaguarda familiar atestada nos autos, não permitam concluir pela existência de uma recusa de tratamento nem de um perigo decorrente dessa eventual recusa, atento o acompanhamento familiar (art. 15º alíneas b) e c)).
Conclui não se lhe afigurar que o tratamento involuntário seja necessário para garantir a toma do antipsicótico por via injetável, que vem sendo cumprida voluntariamente (art. 15º nº 2 a) da NLSM), nem que este seja o meio adequado e necessário para garantir a toma da medicação oral (art. 15º nº 2 b) do referido diploma).
Apreciando.
De acordo com o art. 2º da Lei nº 35/2023 de 21 de julho (doravante NLSM):
“Para efeitos da presente lei, entende-se por:
“
- a)«Doença mental», a condição caracterizada por perturbação significativa das esferas cognitiva, emocional ou comportamental, incluída num conjunto de entidades clínicas categorizadas segundo os critérios de diagnóstico da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde;
- b)«Tratamento involuntário», o tratamento decretado ou confirmado por autoridade judicial, em ambulatório ou em internamento; “.
Nos termos do art. 14º, “O tratamento involuntário é orientado para a recuperação integral da pessoa, mediante intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial”.
Os pressupostos para o decretamento do tratamento involuntário vêm previstos no art. 15º, sendo os seguintes:
“
1) São pressupostos cumulativos do tratamento involuntário:
- a)A existência de doença mental;
- b)A recusa do tratamento medicamente prescrito, necessário para prevenir ou eliminar o perigo previsto na alínea seguinte;
- c)A existência de perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais:
- i)De terceiros, em razão da doença mental e da recusa de tratamento; ou
- ii)Do próprio, em razão da doença mental e da recusa de tratamento, quando a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento;
d) A finalidade do tratamento, conforme previsto no artigo anterior”.
Por seu turno prescreve o nº 2 desta norma que:
“2 - O tratamento involuntário só pode ter lugar se for:
- a)A única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito;
- b)Adequado para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo previstas na alínea c) do número anterior; e
- c)Proporcional à gravidade da doença mental, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico”.
Segundo o nº 3, “O tratamento involuntário tem lugar em ambulatório, assegurado por equipas comunitárias de saúde mental, (…)”.
Nos termos do art. 20º nº 4, “O relatório de avaliação clínico-psiquiátrica contém, obrigatoriamente, o juízo técnico-científico inerente à avaliação, bem como a descrição dos factos que, para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo previstas na alínea c) do nº 1 do artigo 15.º, fundamentam:
- a)A recusa do tratamento necessário;
- b)A necessidade de tratamento involuntário;”.
Por último, dispõe o nº 1 do art. 26º que “O tratamento involuntário cessa logo que cessem os pressupostos que o justificaram”.
Vejamos então o que consta do último/mais recente Relatório de Avaliação Clínico-Psiquiátrica, que é datado de 11/07/2024, pese embora tenha sido enviado ao Tribunal a quo apenas em 02/10/2024 (cfr. referência 40238910).
Trata-se de um relatório de avaliação clínico-psiquiátrica, elaborado por dois médicos psiquiatras, tendo em vista a revisão da decisão (cfr. art. 25º nº 4 da NLSM).
Vejamos os pontos indicados no nº 4 do art. 20º que servem de fundamento à avaliação técnico-científica, na ótica dos peritos médicos, sobre a necessidade de manter o tratamento involuntário (em regime ambulatório).
No que respeita à recusa do internando (cfr. art. 20º nº 4 a), à data, com 58 anos de idade, por ter nascido em ../../1966), consta desse relatório:
“O utente acima identificado tem sido seguido em consulta de Psiquiatria por quadro compatível com psicose esquizofrénica. De referir necessidade de multiplos internamentos no Hospital ... por descompensações psicóticas.
Comparece a consultas de Psiquiatria marcadas encontrando-se estabilizado e a cumprir a medicação antispicótica injetavel, administrada no hospital.
Apesar da evolução favorável do seu quadro clínico, este é grave havendo igualmente risco de descontinuidade do tratamento face à muito reduzida consciência mórbida e consequente renitência à terapêutica instituída. De facto, têm sido frequentes os períodos em que suspende, por sua iniciativa, a terapêutica oral condicionando, assim, períodos de maior instabilidade psicopatológica”.
No que respeita à necessidade do internamento involuntário, afirmam os médicos que:
“Assim somos do parecer que o utente se deverá manter em tratamento em regime involuntário em ambulatório”.
Ou seja, o internando por não reconhecer (não tem crítica para) a necessidade de fazer tratamento para os efeitos da doença de que padece (tratando-se de doença grave), que também não reconhece/não aceita, leva-o, por sua iniciativa, a suspender a medicação oral (dando origem a períodos de «maior instabilidade psicopatológica»).
Precisamente por o internando não reconhecer a doença, existe «risco de descontinuidade do tratamento».
Desse relatório consta ainda o motivo da necessidade de efetuar o tratamento que até ao presente tem sido imposto ao internando pelo tribunal: a existência de doença mental, sendo, no caso, «quadro compatível com psicose esquizofrénica» e «apesar da evolução favorável do seu quadro clínico, este é grave».
O nº 6 do art. 20º da NLSM prescreve ainda que “O juízo técnico-científico inerente à avaliação clínico-psiquiátrica fica subtraído da livre apreciação do juiz”, sendo mais exigente do que vem prescrito no art. 163º nº 1 do CPP que estabelece que “O juízo técnico, científico ou artístico inerente à prova pericial presume-se subtraído à livre apreciação do julgador”.
Os requisitos que justificam a manutenção do tratamento involuntário (citado art. 20º nº 4 alíneas a) e b) da referida Lei) segundo a avaliação dos médicos, resultaram também patentes na sessão conjunta realizada em 19/11/2024.
Tentamos aceder à gravação da sessão conjunta realizada em 19/11/2024.
Porém, devido à má qualidade da gravação, verificamos serem inaudíveis/impercetíveis as declarações prestadas quer pelo internando, quer pela perita médica.
Iremos, por isso, socorrer-nos da súmula que a esse título consta do despacho recorrido.
Diz-se aí que: “Nessa sessão, foi ouvido o internando que reconheceu o tratamento a que estava a ser sujeito, mas que afirmou que já se encontra “tratado” (sic.).
Ora, se o internando afirma que “já se encontra “tratado” é porque não reconhece a doença de que padece e, consequentemente, a necessidade do tratamento que lhe foi e continua a ser prescrito.
Por essa razão, “Quanto à medicação a que está sujeito, admitiu que tem consciência de que precisa de tomar sempre essa medicação, mas que a toma “às vezes” (sic.)”.
O MºPº recorrente alega no corpo da motivação que na sessão conjunta o internando foi interpelado pela defensora sobre se tomava sempre a medicação? tendo o mesmo respondido “normalmente tomo sempre”; interpelado sobre se às vezes se esquecia? respondeu que «quando parava fazia-o porque se sentia bem, negando expressamente que fosse esquecimento». Perguntado “se tinha alguma doença? o internando respondeu que “achava que não, que já se sentia bem”….que se fosse “preciso tomar tomava” (o que para nós é revelador da «falta de consciência mórbida» apontada pelos peritos médicos no relatório de avaliação técnico-científica de 11/07/2024).
Diz-se no despacho recorrido que, “De seguida, procedeu-se à audição do médico assistente, Dra. BB, que relatou que desde 2017 que segue o internando, tendo tomado conhecimento do processo quando ele já se encontrava sujeito a tratamento compulsivo ambulatório. Esclareceu que o internando padece de psicose esquizofrénica, mas que nunca conseguiu ter consciência mórbida da sua situação e que, pese embora nunca falhe com a medicação injetável, é comum falhar medicação oral.
Quanto à essencialidade desta medicação, relatou a médica que, devido a um enfarte que o internando sofreu, foi necessário reduzir a dose de medicação injetável, que seria a adequada, compensando-a com medicação oral que o internando, de acordo com relatos que lhe são feitos pela mãe e pela sobrinha do internando, se recusa frequentemente a tomar.
É sua opinião que o tratamento será de manter, pois, sendo retirado, internando iria falhar a medicação injetável, com consequências graves para si e para terceiros, relatando também episódios de descompensação onde terá agredido fisicamente a irmã, e já tendo acontecido dar “safanões” (sic.) à mãe em plena consulta “.
Consta também do despacho recorrido que na referida sessão conjunta, a progenitora do internando confirmou que “o filho nunca aceitou a doença e que tem receio que ele não tome a medicação se o tiver de fazer autonomamente”. “De acordo com o seu testemunho, o filho não é agressivo, sendo que há vários anos que não há nenhum episódio de maior violência que exija a presença da polícia”.
Ou seja, de tudo quanto até aqui se expôs, não conseguimos vislumbrar a alegada inexistência de recusa por parte do internando.
Que crédito (contrariando a própria avaliação de quem para o efeito tem os devidos conhecimentos técnico-científicos - cfr. art. 20º nº 6 e 25º nº 4 da NLSM), haverá a atribuir à afirmação do internando quando (a propósito da medicação a que está sujeito), afirma que “tem consciência de que precisa de tomar sempre essa medicação”? e de seguida contradiz-se ao afirmar que a toma “às vezes”?
Nenhum.
No corpo da motivação, afirma ainda o MºPº/recorrente que na sessão conjunta de 19/11/2024, a mãe do internando, questionada se entendia que caso o seu filho deixasse de ser obrigado pelo tribunal, deixaria de cumprir (com a medicação) respondeu “eu tenho a impressão que não, Dr., eu tenho a impressão que ele cumpria na mesma”.
De acordo com o nº 2 do art. 163º do CPP, “Sempre que a convicção do julgador divergir do juízo contido no parecer dos peritos, deve aquele fundamentar a divergência”.
Ora, conforme decidiu o Ac. do STJ de 16/10/2013([1]), “II - A nível da valoração da prova pericial no processo penal ao permitir-se a divergência fundamentada, acaba por não se anular, de forma absoluta, a margem de apreciação livre do julgador. Pode-se afirmar que a pré-fixada valoração da prova pericial convive com o princípio da livre apreciação da prova, não obstante (só a nível da presunção contida no nº 1 do art. 163º) ser configurada como uma sua “excepção”. III - Fixa-se, assim, o valor da prova pericial, estabelecendo uma presunção juris tantum de validade do parecer técnico apresentado pelo perito o qual obriga o julgador. Significa o exposto que a conclusão a que chegou o perito só pode ser afastada se o julgador, para poder rebatê-la, dispuser de argumentos, da mesma forma, científicos (nº 2 do art. 165º do CPP)”.
Conforme se sumariou no Ac. da R.G. de 16/09/2019([2]), “II - No tratamento compulsivo em regime ambulatório, o médico psiquiatra, na avaliação cínico-psiquiátrica a efetuar de dois em dois meses, não pode atender apenas ao facto objetivo de o doente ter cumprido o tratamento. O médico deverá também avaliar se o doente tem capacidade para compreender a doença e da importância em prosseguir com o tratamento, por forma a permitir a formulação de um juízo seguro sobre se, a ser-lhe concedida alta, irá manter o tratamento “.
No caso destes autos, enquanto os Srs. Peritos médicos estão dotados de qualificações técnico-científicas quanto à prognose sobre a continuidade do tratamento se for deixado à autonomia do internando, o MºPº recorrente, com o devido respeito, não as possui para avaliar o alcance, credibilidade e consistência das afirmações prestadas por pessoa com o tipo de anomalia psíquica de que padece o internando (e, claro está, quanto à sua noção da doença, da necessidade do tratamento) e muito menos da (falta de) confiança que é possível depositar na continuidade do tratamento, sob promessa do requerido prestada no (curto) intervalo de tempo que durou a sessão conjunta num tribunal, se for deixado a cargo do mesmo.
Ora se, nos restantes casos em que, não havendo norma especial sobre o valor da prova pericial (cfr. art. 163º do CPP), o Tribunal para divergir do juízo contido no parecer dos peritos terá de fundamentar essa divergência em fonte de prova com o mesmo valor (cfr. nº 2 do art. 163º), no caso presente, em que existe norma especial a estabelecer que “O juízo técnico-científico inerente à avaliação clínico-psiquiátrica fica subtraído da livre apreciação do juiz” (art. 20º nº 6 da NLSM), muito menos a avaliação clínico-psiquiátrica prevista no nº 4 do art. 25º da mesma Lei, elaborada com vista à revisão da decisão que decretou a sujeição a tratamento involuntário pode ser ultrapassada por uma crença do recorrente na desnecessidade do tratamento involuntário para garantir o tratamento antipsicótico injetável e oral, baseada apenas em meras declarações (aliás contraditórias quanto à consciência da necessidade de manter o tratamento prescrito) prestadas na sessão conjunta aludida no art. 22º da NLSM, no breve intervalo de tempo da sua duração, perante o juiz, pelo sujeito submetido a tratamento involuntário e pela assiduidade do internando nas consultas e toma de antipsicótico mensal injetável ou faltas a consultas nos últimos 3 anos ou, no último ano, envolvendo a toma oral de antipsicótico.
Tal juízo técnico-científico muito menos pode ser postergado pela “impressão” da progenitora do internando quanto ao cumprimento voluntário do tratamento por parte do mesmo e pela retaguarda familiar de que o mesmo dispõe (progenitora com 83 anos de idade com quem aquele reside).
Alega o MºPº/recorrente que “a toma da medicação oral é feita na residência pelo próprio requerido, com fiscalização pela mãe. Não ocorre no hospital ou em qualquer estabelecimento de saúde nem se vê que este processo seja eficaz na promoção dessa toma”.
Porém, como bem observa a Sra. PGA no parecer e se concorda, “…sempre será de salientar que não se vislumbra que a mãe do requerido (ou qualquer outro familiar) tenha capacidade para servir de contenção ao mesmo, o que de resto resulta já claro, pois que não foi conseguido assegurar que o mesmo tome, com a regularidade necessária, a medicação oral.
Acrescerá ainda referir que, tendo a mãe do requerido completado já 83 anos de idade, entendemos que não se nos afigura sequer ser-lhe exigível que continue a esgotar-se em esforços para zelar pela saúde do requerido, nos moldes em que o vem fazendo desde há, pelo menos, uma década”.
No que se refere ao requisito «necessidade de tratamento involuntário» (art. 20º nº 4 b) da NLSM), o mesmo resulta do teor da avaliação médico-legal datada de 11/07/2024 e foi melhor clarificado pela perita médica na sessão conjunta realizada em 19/11/2024 e que relembramos: “…devido a um enfarte que o internando sofreu, foi necessário reduzir a dose de medicação injetável, que seria a adequada, compensando-a com medicação oral que o internando, de acordo com relatos que lhe são feitos pela mãe e pela sobrinha do internando, se recusa frequentemente a tomar. É sua opinião que o tratamento será de manter, pois, sendo retirado, internando iria falhar a medicação injetável, com consequências graves para si e para terceiros, relatando também episódios de descompensação onde terá agredido fisicamente a irmã, e já tendo acontecido dar “safanões” (sic.) à mãe em plena consulta “– destacado e sublinhado da nossa autoria.
Assim, tal como se decidiu no Ac. da R.P. de 09/03/2005([3]), o tratamento compulsivo ambulatório só deve findar quando cessarem os respetivos pressupostos, sejam eles o de retomar o internamento compulsivo, seja o de findar tal tratamento, por atingidos os inerentes fins médicos de saúde do submetido a tratamento involuntário (…). Só então é chegado o momento, faz sentido e é legalmente possível o arquivamento dos autos, por comprovada existência de causa justificativa da cessação do tratamento do obrigado – cfr. atuais arts. 15º nº 3 e 26º nº 1, ambos da NLSM.
Não merece, pois, qualquer censura, o despacho recorrido, que deverá manter-se.
