Com a entrada em vigor do presente Regulamento ficam revogadas as Normas de Funcionamento de Atribuição de Incentivos à Fixação de Médicos de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde de Almodôvar e demais alterações.
ANEXO I
Formulário de Candidatura
Atribuição de Incentivos à Fixação de Médicos de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde de Almodôvar
- 1 -Identificação do/a Candidato/a
Nome: ___
Morada: ___
Localidade: ___ Código Postal: ___
BI/N.º Cartão Cidadão: ___ Validade: ___/___/___ NIF: ___
Contacto TLF/TLM: ___ E-mail: ___
.Autorizo a notificação para o endereço eletrónico indicado, designadamente para efeitos de decisão da candidatura, nos termos do disposto no n.º 2 do Artigo 10.º Regulamento de Atribuição de Incentivos à Fixação de Médicos de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde de Almodôvar.
Naturalidade: ___Data de Nascimento: ___
Nacionalidade: ___ Estado Civil: ___
Data de início da atividade profissional na Unidade de Saúde de Almodôvar: ___
- 2 -Apoio pretendido (não cumulativos)
Solicito, nos termos e para os efeitos previstos Regulamento de Atribuição de Incentivos à Fixação de Médicos de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde de Almodôvar, o seguinte apoio:
.Comparticipação nas despesas de arrendamento habitacional
Valor da despesa: ___ (euro) mensais
.Comparticipação nas despesas de deslocação em transporte (ou equivalente)
Valor da despesa: ___ (euro) mensais
.Comparticipação na aquisição onerosa de habitação própria e permanente
Valor da despesa: ___ (euro) mensais
- 3 -Observações:
___
- 4 -Declaração de Consentimento:
O Município de Almodôvar responsabiliza-se pela proteção desta base de dados e dos dados nela existente e assegura que os dados fornecidos servem apenas para os fins constantes do presente formulário. Os dados constantes do presente formulário serão conservados durante o decorrer do processo, podendo o titular solicitar a sua eliminação aquando do término do processo. Caso nada seja dito, o processo será objeto de tratamento adequado, nos termos previstos na Portaria n.º 412/2001, de 17 de abril (Regulamento Arquivístico para as Autarquias Locais). Os dados recolhidos não serão objeto de atividades de marketing e/ou telemarketing.
.Declaro ao abrigo do disposto no Regulamento Geral de Proteção de Dados, dar o meu consentimento de forma livre, específica e informada, para recolha dos meus dados pessoais por parte da Câmara Municipal de Almodôvar, estritamente para os fins a que se destina este formulário, devendo os mesmos ser conservados apenas pelo prazo estritamente necessário à prossecução dos respetivos fins, incluindo o tratamento informático. Enquanto titular dos dados pessoais agora facultados, poderei a qualquer momento retirar o consentimento sem comprometer a ilicitude do tratamento efetuado com base neste consentimento, autorizando desde já que o mesmo seja atualizado a qualquer momento.
Data: ___/___/___ O/A Candidato/a: ___
- 5 -Documentação obrigatória e instrutória da candidatura:
.Formulário de candidatura;
.Declaração, sob compromisso de honra, da veracidade dos elementos constantes da candidatura;
.Documento de identificação ou declaração emitida pelo interessado;
.Fotocópia do contrato de trabalho ou declaração emitida pelo Agrupamento de Centros de Saúde do Baixo Alentejo/Unidade de Saúde de Almodôvar;
.Elementos relativos à conta bancária do candidato (IBAN), no caso de admissão;
.Fotocópia do último recibo de renda ou do contrato de arrendamento para fins habitacionais ou comprovativo das despesas relacionadas com deslocações (valor mensal gasto em transporte coletivo ou pessoal) ou comprovativo de titularidade do direito de propriedade sobre o imóvel.
ANEXO II
Declaração sob Compromisso de Honra
Para os devidos efeitos, eu (nome) ___, portador/a do ___ (BI/Cartão de Cidadão) n.º ___, válido até ___/___/___, declaro sob compromisso de honra, que todas as informações constantes no processo de candidatura ao Incentivo à Fixação de Médicos de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde de Almodôvar, correspondem à verdade.
Por ser verdade, assinarei a presente declaração.
Almodôvar, ___/___/___
___
O/A Declarante
317133082