A aplicação e desenvolvimento dos programas compete aos órgãos e agentes responsáveis pela formação nos internatos, os quais devem assegurar a maior uniformidade a nível nacional.
O Secretário de Estado da Saúde, Manuel Ferreira Teixeira, em 1 de outubro de 2013.
Programa de formação da área de especialização de Nefrologia
A formação específica no Internato Médico de Nefrologia tem a duração de 60 meses (5 anos, a que correspondem 55 meses efetivos de formação) e é antecedida por uma formação genérica, partilhada por todas as especialidades, designada por Ano Comum.
A. Ano Comum
- 1.Duração: 12 meses.
- 2.Blocos formativos e sua duração:
- a)Medicina/área médica - 4 meses;
- b)Pediatria/área pediátrica - 2 meses;
- c)Opção - 1 mês;
- d)Cirurgia/área cirúrgica - 2 meses;
- e)Cuidados de saúde primários - 3 meses.
- 3.Precedência
A frequência com aproveitamento de todos os blocos formativos do Ano Comum é condição obrigatória para que o médico Interno inicie a formação específica.
- 4.Equivalência
Os blocos formativos do Ano Comum não substituem e não têm equivalência a eventuais estágios com o mesmo nome da formação específica.
B. Formação específica
- 1.Duração do internato - 60 meses (5 anos).
- 2.Estrutura, sequência e duração dos estágios
2.1. Medicina Interna - 12 meses (primeiro ano).
2.2. Intensivismo - 3 a 6 meses.
2.3. Nefrologia - 36 a 39 meses, repartidos do seguinte modo:
2.3.1. Estágio em Nefrologia Clínica - 21 meses, seguidos ou intercalados, devendo um dos períodos ter, pelo menos, uma duração mínima de 6 meses.
2.3.2. Estágio em Transplantação Renal - 6 meses.
2.3.3. Estágio em Hemodiálise (e outras técnicas depurativas com circuito extracorporal) - 6 meses.
2.3.4. Estágio em Diálise Peritoneal Crónica - 6 meses.
2.4. Estágios opcionais
2.4.1. Este período formativo tem a duração total de seis meses e cada um dos estágios opcionais parcelares não poderá ter duração inferior a três meses;
2.4.2. Os estágios opcionais poderão decorrer em:
2.4.2.1. Áreas de Nefrologia: Nefrologia Clínica, Transplantação Renal, Hemodiálise, Diálise Peritoneal Crónica e Nefrologia Pediátrica;
2.4.2.2. Áreas de exames complementares de diagnóstico: Imagiologia, Radiologia de Intervenção Vascular, Medicina Nuclear, Patologia Clínica e Anatomia Patológica;
2.4.2.3. Áreas clínicas não nefrológicas: Medicina Interna, Intensivismo, Infecciologia, Endocrinologia, Cardiologia, Reumatologia e Urologia;
2.4.2.4. Áreas de investigação laboratorial: laboratório de investigação básica.
2.4.3. Quando os estágios opcionais recaiam sobre área não contemplada com reconhecimento de idoneidade formativa, a escolha do local de estágio será designada pela direção do internato médico, sob proposta conjunta do diretor do serviço de nefrologia e do orientador de formação.
- 3.Locais de formação
3.1. Serviços ou unidades de nefrologia, nefrologia pediátrica, imagiologia, medicina nuclear, patologia clínica, anatomia patológica, medicina interna, cuidados intensivos, infecciologia, endocrinologia, reumatologia, urologia e laboratório de investigação.
3.2. Os estágios de Transplantação Renal, de Hemodiálise e de Diálise Peritoneal Crónica poderão decorrer, no todo ou em parte, em unidades públicas ou privadas a quem tenha sido reconhecida idoneidade formativa para o efeito, após estabelecido protocolo de articulação entre estas unidades e o serviço ou unidade de nefrologia;
3.3. Relativamente a áreas não abrangidas pelo reconhecimento de idoneidade formativa, o estágio deverá decorrer em local designado pela direção do internato médico, sob proposta conjunta, do diretor do serviço de nefrologia e do orientador de formação.
- 4.Objetivos dos estágios
4.1. Aspetos gerais
4.1.1. Objetivos de desempenho
Enunciam-se os objetivos considerados indispensáveis. O diretor de serviço e o orientador de formação definirão, se o entenderem, objetivos facultativos que servirão de indicadores sobre as opções que o interno poderá tomar durante a evolução da sua formação.
4.1.2. Considera-se importante que o interno adquira ou desenvolva:
4.1.2.1. Julgamento clínico adequado
- a)Capacidade de integração dos factos médicos e dados clínicos;
- b)Ponderação dos riscos e benefícios para o doente de qualquer ato médico;
- c)Capacidade de estabelecer um plano lógico para avaliação e tratamento imediato e a longo prazo do doente;
- d)Autonomia na avaliação e resolução de situações de urgência do foro nefrológico, o que implica a sua inclusão em escala de urgência específica da especialidade a partir do segundo ano da formação específica.
4.1.2.2. Qualidades humanas e ético-deontológicas
- a)Integridade, respeito e compreensão no contacto com o doente e sua família;
- b)Capacidade de envolvimento e empatia, de ganhar a confiança do doente e respeitar os seus desejos e necessidades de informação;
- c)Capacidade de compreensão e decisão face aos problemas psicológicos, sociais, económicos, éticos e deontológicos suscitados pela clínica e pela prática nefrológica.
4.1.2.3. Capacidade técnica
Resultará da integração das habilitações discriminadas nos objetivos de desempenho dos estágios e compreende o desenvolvimento de capacidade consistente para prestar cuidados médicos qualificados, para utilizar, apropriada e eficazmente, testes laboratoriais e técnicas diagnósticas e terapêuticas, tendo sempre em consideração o melhor interesse do doente e o seu bem-estar.
4.1.3. Objetivos de conhecimento
Durante o internato devem ser progressivamente adquiridos e aprofundados os conhecimentos teóricos relativos aos grandes capítulos da nefrologia. O interno deverá adquirir capacidade crítica e compreender as limitações do conhecimento disponível e a necessidade de manter uma atualização constante;
4.1.3.1. O interno deve participar na elaboração e apresentação de trabalhos científicos. No final do internato, o interno deverá ter realizado pelo menos um trabalho na área da nefrologia como primeiro autor, sujeito a publicação em revista nacional ou internacional de idoneidade reconhecida.
4.2. Estágio em Medicina Interna
4.2.1. Objetivos de desempenho e conhecimento
- a)Treino na avaliação e tratamento de doentes com patologia médica diversificada. Treino na execução das diferentes técnicas semiológicas e terapêuticas;
- b)Avaliação e tratamento de doentes em situações de emergência médica, pressupondo atuação em serviços de urgência hospitalar.
4.3. Estágio em Intensivismo
4.3.1. Objetivos de desempenho e conhecimento
- a)Reanimação Cardiorrespiratória (RCR);
- b)Técnicas de suporte avançado de vida;
- c)Contacto com doentes com falência múltipla de órgãos, sua avaliação e seu tratamento;
- d)Avaliação, prevenção e tratamento das situações de insuficiência renal aguda em doentes com instabilidade hemodinâmica. Seleção, prescrição e execução das técnicas de substituição da função renal nesses doentes;
- e)Treino nas técnicas invasivas habitualmente realizadas em unidades de cuidados intensivos, designadamente na entubação oro-naso-traqueal e no cateterismo vascular, com realce para o cateterismo das veias subclávias.
4.4. Estágios em Nefrologia
4.4.1. Estágio em Nefrologia Clínica
4.4.1.1. Objetivos de desempenho
O treino progressivo será adquirido através da atuação tutelada no internamento, consulta externa e interna e serviço de urgência específico da especialidade (Urgência interna do serviço de nefrologia):
4.4.1.1.1. O interno deve adquirir treino na prevenção, avaliação e tratamento das seguintes situações:
- a)Perturbações dos balanços hidroeletrolítico, ácido-básico e mineral;
- b)Insuficiência renal aguda;
- c)Insuficiência renal crónica e patologia associada. Tratamento conservador;
- d)Hipertensão arterial;
- e)Doenças glomerulares e vasculares do rim;
- f)Infeções das vias urinárias;
- g)Doenças túbulo-intersticiais;
- h)Doenças sistémicas com repercussão renal;
- i)Patologia renal da gravidez;
- j)Nefropatias induzidas por tóxicos;
- k)Situações urológicas com repercussão sobre a função renal (uropatia obstrutiva, litíase, tumores do aparelho urinário).
4.4.1.1.2. Treino com aquisição de autonomia progressiva na realização das seguintes técnicas:
- a)Biopsia renal percutânea (mínimo de biopsias a realizar até ao final do internato - 20 biopsias de rim próprio, e 5 de enxerto renal);
- b)Observação e interpretação do sedimento urinário;
- c)Colocação de cateteres centrais para hemodiálise em veias jugulares e femorais (número mínimo de cateteres colocados no final do internato: 80, dos quais pelo menos 50 jugulares com tunelização);
4.4.1.1.3. No final do estágio, o interno deverá conhecer as indicações, contra indicações e complicações dos seguintes atos:
- a)Análises laboratoriais relevantes para a clínica nefrológica;
- b)Biopsia renal; treino na observação e interpretação de biopsias renais;
- c)Ecografia renal;
- d)Urografia de eliminação;
- e)Angiografia renal; angioplastia; bypass arterial;
- f)Plasmaferese;
- g)Estudos isotópicos (de imagem e de avaliação da função renal);
- h)Tomografia computorizada e ressonância magnética do rim;
- i)Nefrostomia percutânea;
- j)Litotrícia extracorporal;
- k)Cistoscopia.
4.4.1.2. Objetivos de conhecimento
- a)Anatomia, fisiologia, fisiopatologia renal;
- b)Alterações do metabolismo hidroeletrolítico, ácido-básico e mineral;
- c)Conhecimento preciso da história natural, patogénese e terapêutica das doenças do rim e do aparelho urinário, quer congénitas quer adquiridas, assim como das doenças sistémicas potencialmente causadoras de lesão renal;
- d)Conhecimento dos princípios básicos da imunologia e dos mecanismos imunológicos de lesão renal;
- e)Regulação normal da tensão arterial; patogenia, diagnóstico e tratamento da hipertensão;
- f)Etiopatogenia, prevenção e tratamento das insuficiências renais aguda e crónica;
- g)Farmacologia clínica: alterações farmacocinéticas relacionadas com as modificações da função renal e efeito dos fármacos sobre a estrutura e função renal;
- h)Princípios dietéticos e nutricionais em Nefrologia;
- i)Aspetos éticos, deontológicos, psicológicos, económicos e sociais da prática nefrológica;
- j)Noções de organização e gestão de um serviço de nefrologia hospitalar.
4.4.2. Estágio em Transplantação Renal
4.4.2.1. Objetivos de desempenho
Deve contemplar a atuação no âmbito dos cuidados pré e pós-transplantação com aquisição de treino específico nas seguintes áreas:
- a)Avaliação e seleção de candidatos a transplantação renal;
- b)Avaliação pré-operatória do recetor;
- c)Abordagem clínica e terapêutica do doente transplantado no pós-operatório imediato (seguimento de pelo menos 10 doentes no pós-operatório imediato);
- d)Diagnóstico clínico das formas agudas de rejeição, da rejeição crónica e da disfunção crónica do aloenxerto, incluindo treino na interpretação dos exames complementares respetivos (laboratoriais, imagiológicos e histológicos);
- e)Tratamento médico da rejeição; treino na utilização de terapêutica imunossupressora;
- f)Diagnóstico e tratamento médico das complicações cirúrgicas, infecciosas e outras;
- g)Seguimento a longo prazo do doente transplantado (o interno deve seguir pelo menos 10 doentes transplantados durante um período mínimo de seis meses);
- h)Realização e interpretação de biopsia percutânea do enxerto renal;
- i)Interpretação dos estudos ecográficos, isótopos e angiográfico do enxerto renal.
4.4.2.2. Objetivos de conhecimento
- a)Biologia da rejeição e da disfunção crónica do aloenxerto;
- b)Indicações e contraindicações para a transplantação renal;
- c)Princípios da seleção de recetores e sua avaliação;
- d)Princípios dos exames de histocompatibilidade;
- e)Princípios da colheita de órgãos e sua preservação;
- f)Complicações a curto e longo prazo da transplantação;
- g)Modo de ação e utilização dos fármacos imunossupressores;
- h)Histopatologia da rejeição e da disfunção crónica do aloenxerto;
- i)Avaliação, seleção e manutenção de dadores, incluindo dador vivo;
- j)Aspetos éticos, deontológicos, legais, psicossociais e económicos da doação de órgãos e da transplantação;
4.4.3. Estágio em hemodiálise (e outras técnicas depurativas com circuito extracorporal)
4.4.3.1. Objetivos de desempenho
O interno deverá saber avaliar corretamente as várias opções terapêuticas no tratamento do doente com insuficiência renal, aguda ou crónica, ou com intoxicação, e tornar-se progressivamente autónomo na prescrição de cada tipo de tratamento. Durante o período de estágio de contacto com este meio terapêutico, o interno deve adquirir experiência e autonomia progressiva em:
- a)Prescrever e acompanhar cada tipo de técnica depurativa em todas as situações de insuficiência renal aguda ou crónica e intoxicações;
- b)Avaliar a eficácia de cada tipo de tratamento;
- c)Acompanhar uma sessão de hemodiálise, pressupondo uma atuação direta na sala de hemodiálise durante o período do estágio ou ao longo do internato;
- d)Prevenir e tratar as complicações de cada tipo de diálise, incluindo as associadas ao tratamento de água;
- e)Prevenir, avaliar e tratar complicações médicas do doente em tratamento de substituição da função renal, quer em situações de insuficiência renal aguda quer em doentes em programa de hemodiálise a longo prazo. O interno deve ter a seu cargo o seguimento de pelo menos 10 doentes crónicos em hemodiálise durante um período mínimo de seis meses;
- f)Prescrever dietas e alimentação parentérica no doente em hemodiálise;
- g)Efetuar adaptações posológicas no doente em hemodiálise;
- h)Colocação de cateteres venosos centrais para hemodiálise e técnicas afins; reconhecimento e domínio das complicações;
- i)Métodos e técnicas de vigilância e avaliação do funcionamento dos acessos vasculares e de profilaxia e tratamento das suas complicações ou disfunções.
4.4.3.2. Objetivos de conhecimento
- a)Princípios físicos da hemodiálise e técnicas afins;
- b)Conhecimento e familiarização com o modo de funcionamento dos monitores de hemodiálise e dos requisitos de purificação da água, assim como das características das várias membranas artificiais utilizadas;
- c)Fisiopatologia das várias complicações médicas relacionadas com os vários tipos de diálise;
- d)Influência dos vários tipos de diálise na farmacocinética;
- e)Aspetos éticos, deontológicos, psicossociais e económicos relacionados com a diálise crónica;
- f)Familiarização com a organização e gestão de um programa de tratamento insuficientes renais em ambulatório.
4.4.4. Estágio em Diálise Peritoneal Crónica
4.4.4.1. Objetivos de desempenho
- a)Compreensão do processo prático da diálise peritoneal, designadamente da diálise peritoneal nas suas diversas modalidades;
- b)Familiarização com a colocação de acessos peritoneais;
- c)Capacidade de prescrição de diálise peritoneal e avaliação da sua eficácia;
- d)Capacidade para diagnosticar e tratar as complicações da diálise peritoneal, incluindo a peritonite e as complicações relacionadas com o acesso;
- e)Controlo nutricional do doente em diálise peritoneal crónica e adaptações posológicas;
- f)Acompanhamento direto de um número mínimo de 5 doentes em diálise peritoneal crónica durante um período não inferior a seis meses.
4.4.4.2. Objetivos de conhecimento
- a)Princípios físicos e biológicos da diálise peritoneal;
- b)Influência da diálise peritoneal na farmacocinética;
- c)Familiarização com a organização e gestão de um programa de diálise peritoneal crónica.
4.5. Estágios opcionais
4.5.1. Objetivos de desempenho e conhecimento
Dentro dos estágios opcionais possíveis, são definidos como objetivos mínimos:
4.5.1.1. Áreas de Nefrologia
Aprofundamento dos conhecimentos e aperfeiçoamento na abordagem e na avaliação de doentes e nas técnicas diagnósticas e terapêuticas da especialidade.
4.5.1.2. Áreas de exames complementares de diagnóstico
Aprendizagem ou aprofundamento do conhecimento e das técnicas complementares de diagnóstico com relevância em doentes do foro nefrológico.
4.5.1.3. Áreas clínicas não nefrológicas
Aprofundamento dos conhecimentos das especialidades, em particular os referentes a patologia comummente observada em doentes com afeção renal, e aperfeiçoamento das técnicas nas especialidades referidas.
4.5.1.4. Áreas de Investigação
Contactar com a metodologia e com as técnicas de investigação aplicadas à nefrologia como complemento da compreensão da fisiologia e da patologia renais e como desenvolvimento do espírito crítico na avaliação dos resultados obtidos.
- 5.Avaliação dos estágios
5.1. Avaliação de desempenho
A avaliação de desempenho é feita de forma contínua no decorrer de cada estágio, no final do qual o interno será avaliado, na escala de 0 a 20 valores, levando em conta os seguintes parâmetros e respetivas ponderações:
- a)Capacidade de execução técnica - ponderação de 4 pontos;
- b)Interesse pela valorização profissional - ponderação de 3 pontos;
- c)Responsabilidade profissional - ponderação de 2 pontos;
- d)Relações humanas no trabalho - ponderação de 1 ponto.
5.2. Avaliação de conhecimentos
A avaliação de conhecimentos é efetuada anualmente, na escala de 0 a 20 valores, através de:
5.2.1. Prova teórica, que inclui:
- a)Apreciação do relatório de atividades;
- b)Discussão de um trabalho efetuado durante o ano e ou prova de resolução de problemas clínicos.
5.2.2. Prova prática, que inclui:
- a)Entrevista e observação de um doente;
- b)Elaboração de relatório escrito onde conste o diagnóstico, pedido de exames e discussão dos mesmos, prognóstico e terapêutica.
- 6.Avaliação final de internato
Segue o disposto no Regulamento do Internato Médico.
- 7.Disposições finais
7.1. Este Programa de Formação aplica-se aos internos que iniciam a formação específica do internato a partir de 1 de janeiro de 2014.
7.2. Para os internos que tenham iniciado a formação específica do seu internato antes da data referida no número anterior, aplica-se o Programa de Formação que à data se encontrava em vigor, salvo se o próprio e o seu orientador de formação declararem que optam pelo presente.
7.2.1. Neste caso, os interessados deverão entregar na direção do internato do seu hospital, no prazo de dois meses a partir da publicação deste Programa, uma declaração em que conste a sua pretensão com a concordância averbada dos respetivos diretores de serviço e orientador de formação.