Artigo 15.º — Entrada em Vigor e Produção de Efeitos

ANEXO

Requerimento

(preencher em letra maiúscula)

Nome do(a) Requerente: ___

Morada: ___

Código Postal: ___ Contacto: ___

Cartão de Cidadão n.º ___ Validade: ___

Recenseado na Freguesia de Torre de Moncorvo:  Sim  Não

Nome do bebé: ___

Data de Nascimento: ___/___/___ (previsto)

Declaro que tomei conhecimento do Regulamento do Programa “Nasci em Moncorvo” e que reúno as condições nele previstas.

Pede deferimento,

Torre de Moncorvo, ___ de ___ de ___

Assinatura do Requerente: ___

319997037