É obrigatória, em cada unidade e equipa de CCISM, a existência de um processo individual do utente, que contém:
- a)Identificação do utente;
- b)Data de admissão;
- c)Plano individual de intervenção (PII);
- d)Identificação dos cuidadores informais ou dos familiares, dos representantes legais e/ou de outras pessoas significativas;
- e)Proposta de referenciação e prescrição clínica;
- f)Identificação do terapeuta de referência e/ou médico assistente, para a população adulta, e identificação do serviço que sinalizou o caso, do pedopsiquiatra assistente e do técnico de referência, com explicitação dos contactos, para a infância e adolescência;
- g)Cópia do termo de aceitação do programa de reabilitação;
- h)Documento de consentimento informado para atos médicos, subscrito pelo utente, quando com idade igual ou superior a 16 anos e pelo seu representante legal;
- i)Registos de avaliação e alterações ao PII;
- j)Data de saída para o domicílio ou de transição para outra estrutura de cuidados;
- k)Cópia do termo de aceitação relativo ao valor a pagar pelo utente por encargos decorrentes dos cuidados de apoio social prestados por cada dia/visita de prestação de cuidados;
- l)Exemplar do contrato de prestação de serviços;
- m)Cópia do acordo ou decisão judicial do processo de promoção e proteção, quando aplicável;
- n)Identificação do gestor de processo de promoção e proteção, quando aplicável;
- o)Cópia da decisão de acompanhamento, no âmbito do regime do maior acompanhado, ou identificação do respetivo processo junto do Ministério Público, quando aplicável.