Art.º 10 · Regulamento n.º 457/2023

1 -O processo clínico é o documento de registo, estudo e comunicação interpares e interprofissionais que contém informações completas, precisas e organizadas sobre o utente.
2 -Para efeitos do disposto no número anterior, o fisioterapeuta deve:
1. a)Registar no processo clínico de fisioterapia os atos realizados, utilizando terminologia reconhecida;
2. b)Registar e completar a história clínica da fisioterapia antes do início de qualquer intervenção, garantindo assim a qualidade e a segurança do atendimento;
3. c)Manter o processo clínico da fisioterapia num suporte que permita a sua consulta quando necessário e na estrita observância da legislação sobre proteção de dados, em vigor na altura.
3 -A informação em saúde, constante do processo clínico, é propriedade do utente devendo por isso ser inteligível e objetiva, a fim de poder ser objeto de consulta, solicitação e apreciação, devendo o fisioterapeuta:
1. a)Recolher e registar apenas a informação estritamente necessária sobre o utente, de acordo com os objetivos em causa;
2. b)Oferecer assistência adequada para a melhor compreensão da mesma informação, tendo em conta que o utente é o titular do processo e que tem direito de acesso a toda a informação sobre ele próprio;
3. c)Assegurar a manutenção da privacidade da informação em caso de interrupção ou conclusão da relação com o utente;
4. d)Garantir a confidencialidade do processo clínico da fisioterapia, seja este eletrónico ou em papel, protegendo o acesso aos dados contidos no próprio processo, com especial respeito às normas que regem a proteção de dados;
5. e)Proteger e limitar os dados do processo clínico de fisioterapia de um utente que faleceu, não os cedendo a terceiros sem a devida autorização e justificação para tal;
6. f)Fornecer ao utente que o solicita, ou a quem autorize, as informações contidas no seu processo clínico de fisioterapia, ressalvadas as classificadas como «anotações subjetivas», as quais são sujeitas apenas a ser incluídas quando solicitadas pelo tribunal, em processos abertos;
7. g)Facilitar ou fornecer dados do processo clínico de fisioterapia de um utente a outro colega, se solicitado pelo próprio ou, se for o caso, pelo representante legal, ressalvado o que for classificado como «anotações subjetivas», a menos que contenham informações relevantes para o processo de saúde;
8. h)Fornecer diretamente ao utente, ou se for o caso, à pessoa por ele autorizada ou seu representante legal, um relatório clínico sobre a intervenção prestada, onde devem estar incluídos os dados essenciais do processo realizado;
9. i)Informar o utente e obter a sua autorização por escrito, sobre o encaminhamento ou envio de dados atualizados sobre a evolução do seu processo para outro profissional ou entidade responsável, salvo em caso de uma doença de notificação obrigatória ou de casos que afetem a saúde pública.
4 -O fisioterapeuta deve garantir que os registos e imagens do utente são armazenados com segurança, nomeadamente:
1. a)Reter e eliminar os registos do utente respeitando a legislação em vigor;
2. b)Obter consentimento informado e específico se foram tiradas fotografias ou outras imagens do utente por razões clínicas, caso se pretenda que sejam utilizadas para fins publicitários, promocionais ou académicos;
3. c)Assegurar que o arquivo, manipulação, manutenção e destruição de registos, relatórios ou quaisquer outros documentos acerca do utente são efetuados, preservando a privacidade e confidencialidade da informação, respeitando a legislação em vigor.
5 -O fisioterapeuta tem sempre presente que a informação clínica está relacionada com a capacidade de compreensão do utente e, consequentemente, da sua capacidade de tomar decisões responsáveis.
6 -O fisioterapeuta deve abster-se de aceder a informações do utente a menos que esteja envolvido nos cuidados ou tenha permissão específica para fazê-lo por parte do utente ou do seu responsável legal.
7 -O fisioterapeuta deve colocar à disposição do utente, ou a quem autorizado, os registos clínicos para que este possa fornecê-los a outro fisioterapeuta, quando cessa a atividade.
8 -O fisioterapeuta deve aceitar um pedido por escrito do utente para que sejam eliminados os dados de saúde contidos na sua história clínica de fisioterapia, mas informando-o convenientemente das consequências negativas que podem ser geradas para futuros processos de atendimento, rejeitando esse pedido se essa conduta puder violar a legislação em vigor, qualquer intervenção que possa causar danos a terceiros, ou se houver dados sobre doenças que devam ser declaradas ou que representem risco à saúde pública.
9 -O fisioterapeuta deve prever a continuidade do cuidado ao fechar ou realocar um local de exercício profissional, ou planear a ausência do seu local de exercício, providenciando um registo escrito da transferência de cuidados juntamente com quaisquer anotações sobre a intervenção, que deve ser fornecido em tempo útil ao fisioterapeuta seguinte ou a outro profissional de saúde.
10 -O fisioterapeuta, em cada instituição ou sendo profissional individual, é responsável pela conservação, custódia e destruição do histórico clínico da fisioterapia com base no que é regulamentado pela legislação de cada caso específico, nacional e regional.
11 -Em caso de morte ou incapacidade mental grave do fisioterapeuta, os registos devem ser selados e encaminhados para a Ordem dos Fisioterapeutas.

Artigo 10.º

Histórico de Alterações