O presente regulamento entra em vigor após a sua eficácia.
ANEXO I
Consentimento Informado
Eu,___, titular do ___ (tipo de documento de identificação) n.º ___, emitido em ___ (data de emissão), pelo serviço de identificação de ___ (serviço), residente em (morada) ___, declaro que ouvi o esclarecimento prestado e compreendi que a atribuição dos apoios se faz de acordo com o estipulado no Regulamento do Projeto AMES (Alimentação, Medicação e Emergência Social).
Compreendi também o propósito e a relevância desta autorização, pelo que dou o meu consentimento livre para que toda a informação inerente ao meu agregado familiar possa ser registada e utilizada na articulação com os restantes parceiros sociais, com vista à avaliação e definição do meu projeto de intervenção, e respetiva atribuição dos apoios, assim como para o acompanhamento social a realizar através de visitas domiciliárias e outras diligências consideradas pertinentes.
Entendi que, a qualquer momento, posso interromper esta minha autorização, devendo para o efeito entregar declaração por escrito e de que a mesma levará à cessação imediata do apoio prestado.
Sintra, .../.../...
___
Assinatura
ANEXO II
Regulamento AMES
Acordo de Atribuição de Apoio
- 1 -Identificação do titular
Nome do Beneficiário: ___ (por si/em representação do seu agregado familiar)
Morada: ___
(ver documento original)
- 2 -Condições de atribuição do (s) apoio (s)
(ver documento original)
Para além de todas as responsabilidades e obrigações definidas no presente acordo, o beneficiário e respetivo agregado familiar ficam obrigados a cumprir o estipulado no Regulamento do Programa AMES.
- 3 -Termo de Responsabilidade
Eu, enquanto titular deste acordo e representante do meu agregado familiar, declaro que me responsabilizo por cumprir as ações acima referidas, assim como o estipulado no Regulamento do Programa AMES, tomando conhecimento que o seu incumprimento, determina a cessação do (s) respetivo (s) apoio(s) e aplicação do estipulado nos termos do Regulamento AMES.
Sintra,___,___, de 20___
União das Freguesias de Sintra O/A Titular do Acordo /Beneficiário
___ ___
315478164