Acordam em conferência na Secção do Contencioso Administrativo do Supremo Tribunal Administrativo
A..., B... e C..., todos identificados nos autos, recorrem da sentença de 29-10-2002, do Tribunal Administrativo do Círculo de Coimbra, que julgou improcedente a acção ordinária, para efectivação da responsabilidade civil extracontratual, que haviam interposto contra os Hospitais da Universidade de Coimbra, pelos danos sofridos pela primeira autora em consequência dos tratamentos médicos que lhe foram ministrados no referido estabelecimento hospitalar.
I. A sentença recorrida, considerando não provado o nexo de causalidade entre os factos e o dano, absolveu o R. do pedido.
As recorrentes nas suas alegações formulam as conclusões seguintes :
1 – O doente, antes de qualquer intervenção cirúrgica, tem de ser informado e esclarecido sobre o método ou processo cirúrgico a utilizar, alternativa de tratamento, riscos potenciais e consequências pós-operatórias.
2 - O dever de obter o consentimento radica num direito imanente à personalidade humana e tem dignidade constitucional.
3 - Tal consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento.
4 – Incumbe ao médico alegar e demonstrar que obteve o consentimento.
5 - Os HUC não alegaram nem demonstraram que tivessem cumprido o dever de esclarecimento da A....
6 - A ineficácia ou invalidade do consentimento, como resultado da insuficiência da informação, são requisitos autónomos da indemnização, ainda que não fique demonstrado o nexo de causalidade entre o acto médico e as lesões.
7 – Ora o consentimento dado pela A... no documento por ela assinado em 11 de Julho de 1994 é invalido e ineficaz, porquanto assinou de cruz, antes mesmo de ser submetida aos exames complementares de diagnóstico.
8 - Acresce que o esclarecimento deve ser prestado pelo médico que dirige a intervenção cirúrgica e não por qualquer outro.
9 – O documento, que os HUC colocaram à frente da A... no dia de internamento (11.07.94) para ela assinar, não reúne os requisitos necessários a um consentimento esclarecido e livre pois se trata de um formulário vago, rígido, falacioso e unilateral, entregue no próprio dia do internamento sem que o doente (neste caso a A...) tivesse sido previamente esclarecido e informado.
10 - A sentença recorrida violou, entre outras, as disposições dos artigos 25º da CRP, 70º do Código Civil, 159º do Código Penal, Base XIV da Lei de Bases de Saúde (Lei Nº 48/90, de 21 de Agosto) e 38º 39º e 40º do Código Deontológico dos Médicos.
11 - É de natureza extra-contratual a responsabilidade civil resultante de actos médicos praticados em hospitais públicos.
12 - Considerando ser difícil a prova da negligência médica porque de um lado está um especialista (o médico) e do outro um não especialista (o doente), é preferível a tese a presunção da culpa por parte dos titulares dos órgãos da administração, seus funcionários ou agentes.
13 – Também não repugna aceitar que, dada tal dificuldade, recaia sobre o médico o ónus da prova do nexo de causalidade por ele estar em melhores condições para alegar e demonstrar que utilizou todos os processos necessários à prestação dos melhores cuidados possíveis e à utilização das melhores técnicas (leges artis).
14 - No caso da A... (através do processo clínico) está suficientemente demonstrado o nexo de causalidade entre a 1ª intervenção cirúrgica, realizada em 15.07.94, e as lesões cerebrais irreversíveis.
15- Segundo o documento de fls. 76 do vol. IV do processo clínico, a A... foi submetida a
colecistectomia laparascópica, da qual resultou uma inflamação na cavidade peritonial e uma infecção, responsável pelo surgimento do estado de sépsis, do qual adveio à recorrente uma paragem cárdio-respiratória e, finalmente, a encefalopatia anóxica.
16 – Das testemunhas "médicos" ouvidas em Juízo, apenas o cirurgião ... teve intervenção directa na operação à vesícula do dia 15.07.94 e nenhum dos restantes médicos (incluindo os da Cirurgia I) teve a mais pequena participação.
17 – A falta de intervenção directa e de acompanhamento pós operatório induz à conclusão de que emitiram opiniões de natureza puramente académica e abstracta.
18 – Também o parecer da Ordem dos médicos peca por defeito ao basear-se apenas na documentação remetida pelo TAC, sem ser acompanhado de todo o processo clínico da A....
19 - A aceitar-se como plausível a tese defendida pelo especialista dr. ..., a causa da síncope residiu numa embolsa pulmonar, resultante da circulação de um coágulo ou êmbolo que se desprendeu por efeito da repermeabilização do catéter central.
20 – Como não existe nos autos nenhum exame radiográfico feito à A... no dia 25.07.94, concluiu-se que os HUC ou não o fizeram como o deviam) ou o mesmo foi facultado, naturalmente por não ser conveniente que o fosse.
Em qualquer dos casos a negligência dos HUC.
21 – De todo o modo podemos concluir com toda a certeza que se a 1ª intervenção, em 15.07.94, tivesse corrido bem (e não correu, como foi admitido pacificamente por todas, incluindo o próprio cirurgião chefe), a A... não teria tido qualquer paragem cárdio-respiratória.
22 - O Tribunal a quo , ao não recolher os conhecimentos e as explicações técnicos do Prof. ... (médico especialista na área da cirurgia), tal como lhe fora solicitado, violou o disposto no artigo 649 do C.P. Civil) e praticou omissão de pronúncia, segundo o artigo 668º, nº 1, alínea d), daí resultando a nulidade da sentença recorrida.
23 – No domínio da responsabilidade médica, presume-se a culpa do médico, recaindo sobre os HUC o ónus da prova de que o seu funcionário actuou com diligência, zelo e cuidado.
24 – Se o médico interveniente é um especialista (como é o caso do dr. ...) exige-se um maior número de conhecimentos e de experiência da técnica utilizada.
25 - Em meados de 1994, o recurso à técnica da laparoscópia era ainda um processo embrionário (pois fora introduzido em Portugal em finais de 1991) e, enquanto tal, perigoso e cheio de riscos tanto pela natureza como pelos meios utilizados (artigo 492º, nº 2, do Código Civil).
26 – Em Julho de 1994, ou seja, passados pouco mais de 2 anos de utilização, em Portugal, da laparoscopia, o método era ainda pouco experimentado, impondo-se ao cirurgião especiais cuidados diligência (sabe-se que um juiz ou um advogado com dois anos e meio de prática não pode ser considerado experiente).
27 – Sendo a A... jovem e saudável e não revelando os exames pré-operatórios quaisquer anomalias, nomeadamente, ao nível do sistema cardíaco, a operação seria benigna e banal.
28 – O recurso, permitido por lei, à prova da primeira aparência ou prima-facie, releva que houve negligência médica.
29 – A ocorrência de um dano extraordinário ou anormalmente desproporcionado como resultado de um acto cirúrgico que, em princípio, seria fácil e sem complicações induz à conclusão de que há relação de causa– efeito entre o acto e os danos verificados.
30 - Também o recurso às presunções judiciais ou da experiência (a res ipsa loquitur) conduz à condenação dos HUC na obrigação de indemnização nos casos em que, não se provando embora negligencia médica, o resultado para o doente é desproporcionado e grave.
31 – Por experiência e segundo a ciência médica, quando um paciente é acometido de síncope com paragem cardíaca tem de ser socorrido num espaço de 4/5 minutos para se evitarem lesões cerebrais da gravidade das que sofreu a A....
32 – Provando-se que o pessoal dos HUC levou mais de 4/5 minutos a socorrer a A..., entre o início dos sintomas da síncope e a ventilação artificial, estaria encontrada a negligência dos HUC e a obrigação de indemnizar.
33 – Segundo os artigos 349º e 351º do Código Civil, a presunção pressupõe a existência de um facto conhecido que constitui a sua base e, uma vez provado, extrai-se a prova do facto presumido.
34 – Os Autores alegaram e demonstraram os factos-base da presunção judicial, quais sejam, a síncope com paragem cardíaca e a encefalopatia anóxica.
35 - O facto presumido consiste em que foi ultrapassado o tempo limite de 4/5 minutos pelo pessoal dos HUC na prestação de cuidados à A..., nomeadamente a ventilação artificial, capaz de evitar a morte de células cerebrais.
36 – A responsabilidade dos HUC radica aqui na chamada "faute de service" ou culpa de serviço e na omissão do dever de vigilância (culpa in vigilando, culpa in eligendo).
37 - O presidente do tribunal a quo deveria ter ampliado a matéria da base instrutória por forma a introduzir um quesito que abordasse a questão do tempo.
38 - O STA, enquanto tribunal de recurso com poderes de apreciação da matéria de facto, deve anular, mesmo oficiosamente, a decisão da 1ª instância, quando considere indispensável (como é o caso dos autos) essa ampliação.
39 – A decisão recorrida violou entre outras, as disposições dos artigos 483º, 493º, nº 2, 349º e 351º, do Código Civil, e 650º, nº1, alínea f) do C.P.Civil.
40 - Termos em que, com o douto suprimento de Vossas Excelências, requerem os Autores que a decisão recorrida seja revogada, declarando-se procedente por provada a acção intentada contra os HUC.
41 - Caso assim não for entendido, deverá o STA declarar NULA a decisão de 1ª instância, por forma a que seja ampliada a matéria de facto, nos termos supra referidos.
A entidade recorrida contra-alegou pugnando pela manutenção do decidido, sustentando, em síntese, que, como consta da especificação, a A. A... deu o seu consentimento para a intervenção cirúrgica a que foi submetida, não se tendo provado que tal consentimento não foi esclarecido, que da factualidade não resultaram os pressupostos da responsabilidade civil, designadamente a prova, a cargo dos autores, do nexo de causalidade entre o facto e o dano, e o facto de nas alegações as recorrentes virem a atribuir as lesões à falta de assistência médica imediata na altura em que a A. A... foi acometida da sincope cardíaca constitui uma nova causa de pedir que não é admissível, face ao disposto no artigo 273, do C. P. Civil.
O magistrado do Ministério Público junto deste STA, acompanhando a entidade recorrida, emitiu parecer no sentido do improvimento do recurso.
II. A sentença recorrida considerou provados os seguintes factos :
1A Autora A... nasceu no dia 10 de Julho de 1972 no lugar de Casal Comba, Concelho da Mealhada;
2 - A Autora é filha dos 2º e 3º Autores, que vivem em comunhão de mesa e habitação há cerca de 27 anos.
3 - A A... casou com ... no regime de comunhão de adquiridos no dia 29 de Outubro de 1988, na Igreja Paroquial de Casal Comba (assento de casamento nº 122, junto como Doc. nº 2, junto da pi).
4 - Desse casamento nasceram à Autora dois filhos, o ... e o ..., ambos em 12 de Março de 1989. (Doc. nº 3 e 4, aqui dados por reproduzidos).
5 - Em finais do ano de 1993, por recomendação do médico de família, a A... foi consultada nos Serviços de Cirurgia II dos HUC pelo Dr. ....
6 - Nessa consulta o Dr. ... transmitiu a necessidade de a A... ser operada à vesícula, mas, para tal, teria que ficar em lista de espera.
7 - Foi operada no dia 15-07-94 "colecistectomia laparoscópica" que é um método que em Portugal, se iniciou em fins de 1991.
8 - No dia seguinte, 16 de Julho, foi-lhe dada alta, pese embora só tivesse regressado a casa no dia 17.
9 - Nesse mesmo dia 17, já em casa, a A... manifestou claros sintomas de indisposição e vómitos, em virtude de, após a cirurgia, Ter havido a ruptura daquilo que em linguagem comum é chamado "fel"
10 - No dia 19, a A... foi com a mãe, B..., ao Centro de Saúde da Mealhada fazer o curativo.
11 - Aí, o Dr. José Oliveira denotou fortes preocupações e reservas sobre o aspecto amarelecido da A..., diagnosticando-lhe icterícia, pelo que recomendou que fosse levada de urgência para os HUC.
12 - No próprio dia 19 à noite, e volvidos três dias após o seu regresso a casa, a A... deu entrada no serviço de urgência dos HUC, tendo aí permanecido a aguardar a chegada do Dr. ....
13 - Após observarão do seu estado, o Dr. ... transferiu a A... para os seus serviços na Cirurgia I, onde permaneceu com terapêutica sintomática.
14 - A A... queixava-se de enfartamento pós-prandial, vómitos, febre e dores abdominais, apresentando, ao exame objectivo, interícia e dor à apalpação profunda do hipocôndrio direito sem defesas, com ruídos peristálticos normais.
15 - No dia 23 de Julho de 1994, fez ecografia abdominal que revelou um abcesso peri-hepático com discreta dilatação da V.B. intra-hepática sem dilatação V.B.P. e derrame na escavação pélvica.
16 - Os médicos procederam a uma anastomose hepático – jejunal sobre tutor de silastic, com ansa em Y de Roux e drenagem abdominal.
17 - A A... deu entrada na sala de operações à 15H desse dia 23 de Julho, e aí permaneceu até às 19 horas e 15 minutos.
18 - Nesse dia – 23 de Julh/94 – a A... foi submetida a Laparotomia exploradora com drenagem de abcesso a anastomose biliodigestiva, realizada por uma equipa chefiada pelo Dr. ...;
19 - Segundo a justificação sumária dada pelo Dr. ... à mãe da A..., a crise de icterícia que levou a esta segunda intervenção cirúrgica só se manifestou porque, ao operarem a A..., rebentaram o comummente chamado fel, daí a necessidade de a abrirem para limparem os líquidos que ficaram aquando da primeira operação.
20 - No Domingo seguinte, à hora das visitas, a Autora B... encontrou a sua filha aparentemente bem.
21 - Mas no dia 25 de Julho seguinte, estando sentada numa cadeira, por volta das 13H, a doente teve uma síncope com paragem cardíaca.
22 - A A..., assistida pelos médicos de serviço e enfermeiras, foi reanimada.
23 - Recuperada da paragem cardíaca a A... foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes, onde se manteve em coma profundo, motivado por insuficiência cardio-respiratória.
24 - Nessa Unidade, esteve ligada às máquinas de reanimação por um período de 6 dias e fizeram-lhe uma traqueotomia.
25 - A TAC craneoencefálica mostrava, ao sexto dia, claramente tratar-se de várias faces de evolução de um coma pós-anóxico e com evolução de mau prognóstico.
26 - A A... esteve em coma profundo desde o dia 25 de Julho até ao dia 10 de Agosto de 1994, e só 6 meses depois é que apresentou alguns sinais de recuperação, mantendo todavia lesões cerebrais graves e irreversíveis.
27 - Sempre que interpelado pela mãe da A..., o Dr. ... referia secamente que aquele era "um caso perdido" ou, então, dizia expressamente que, a nível clínico, a A... estava morta.
28 - O Dr. ... e seus colaboradores disseram por várias vezes aos 2º e 3º Autores que não conseguiam determinar as causas da paragem cardíaca.
29 - E o facto é que a A... saiu do coma em que se encontrava tendo sido transferida para a enfermaria do serviço de cirurgia I por volta do dia 11 de Agosto desse ano, onde permaneceu até finais de Agosto, data a partir da qual foi transferida para um quarto individual do serviço de cirurgia I.
30 - A 16 de Agosto foi a A... observada pela 1ª vez pela DRª ..., assistente hospitalar de neurologia dos HUC, apresentando aquela um quadro de encefalopatia anóxica, com os olhos espontaneamente abertos, olhar errático, postura em descelebração e reflexos do tronco preservados, associados a um mau prognóstico.
31 - O quadro clínico neurológica da doente sempre foi de sequelas gravíssimas e de lesão cerebral difusa por anoxia prolongada. (Docs. nº 5, 6 e 7, aqui dados por reproduzidos)
32 - O estado de saúde da A..., bem como o facto de manter desde a traqueotomia um orifício no pescoço por onde passava o tubo que lhe permitia a respiração, provocavam nos restantes doentes e, inclusive, nos familiares, amigos e desconhecidos que os visitavam, um misto de piedade, repugnância e prostração.
33 - Mantiveram-na nesse quarto sozinha por um período, sensivelmente, de 25 meses.
34 - Porém, na quadra da Páscoa de 1996, a A... veio pela primeira vez a casa, por insistência da mãe.
35 - A doente, embora mantivesse as lesões cerebrais graves que ainda hoje perduram, já fazia movimentos activos, mas descontrolados.
36 - Em 1995 a A... passou a fazer medicina física sob orientação do Dr. ..., Director do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação dos HUC.
37 - O Dr. ... observou a A... pela 1ª vez em 15.05.95.
38 - A Autora apresentava um quadro de sequelas neuromotoras (tetraparésia), neuro-psicológicas (afasia) e neuro-sensoriais (graves alterações visuais) consequências da grave lesão cerebral. (Doc. nº 5).
39 - Apresentava ainda marcadas limitações articulares principalmente dos membros superiores, por retracções capsulo-ligamentares e músculo – tendinosas em consequência da paralisia, e dos desequilíbrios musculares existentes com alterações do tónus (hipertonia), com um padrão dominante em flexão.
40 - A Autora estava – e está ainda – totalmente dependente para todas as actividades da vida diária e sem controlo de esfíncteres.
41 - Como à A... fosse detectada a preservação de algumas funções cognitivas e emocionais (através de alguns sons emitidos) os serviços hospitalares procuraram estimular na doente, através de computador, meios técnicos alternativos de comunicação.
42 - A Autora continua a ser apoiada pelo serviço de Medicina Física e de Reabilitação dos HUC, com vista à prevenção do agravamento das limitações articulares e estimulação psico-motora.
43 - A Autora necessita, e necessitará sempre, do apoio de outra pessoa devido à sua grave dependência e do apoio especializado do SMFR, na área da terapia da fala e da terapia ocupacional.
44 - Por imperativo das graves limitações, deformidades e dependência, os serviços dos HUC prescreveram à Autora a utilização de uma cadeira de rodas especial para postura mais correcta e facilidade de condução por outra pessoa, cadeira de rodas para banho com dispositivo sanitário, cama articulada, almofada anti-escara e computador com adaptações especificas para comunicação alternativa.
45 - No dia 21 de Agosto de 1996, o Dr. ... deu alta médica à A....
46 - Esta data marca igualmente o período a partir do qual a A... passou a revelar alguns sinais (embora ténues) de consciência e algum discernimento das coisas e pessoas, da sua situação clínica e dos direitos que lhe assistem.
47 - Após alta médica ela passou a fazer medicina física só três dias por semana nos serviços dos HUC.
48 - A partir do dia 17 de Novembro de 1997 e ao longo de vinte sessões, a A... passou a fazer os tratamentos de reabilitação física nas Termas do Luso.
49 - Como o exercício físico é imprescindível para a doente e porque após essas vinte sessões nas termas do Luso a A... deixaria de usufruir desses tratamentos, o Dr. ... – médico nos serviços de Medicina Física dos HUC – pediu ao Centro de Alcoitão para que a recebesse;
50 - Não obstante o seu estado e carência, foi recusada pelos serviços de Alcoitão, ficando sem receber este tipo de terapia.
51 - Por recomendação do Dr. ... e acompanhados por este, os pais da A... levaram-na ao Centro de Paralisia Cerebral, no Porto, onde foi observada pelo Dr. ..., endocrinologista.
52 - Após a realização de um treino supervisionado por especialistas, onde se testou a capacidade da doente comunicar através de um computador, o Dr. ... aconselhou que ela passasse a ser ensinada a utilizar o computador como meio de comunicação com as pessoas.
53 - Desde há cerca de três meses a esta parte que, duas vezes por semana, a A... vem sendo acompanhada por especialistas que a ensinam a utilizar o computador.
56 - Presentemente a A... continua sem fala, sem visão, mantém a incapacidade motora de braços e pernas e, desde meados de 1996, tem alguma consciência do seu estado clínico e capta o sentido das mensagens verbais, embora viva no tormento de não conseguir reagir e de não conseguir exprimir-se.
57 - É uma mulher de vida totalmente vegetativa, imobilizada numa cama articulada cedida pelos HUC, dependente da ajuda e caridade dos outros, nomeadamente dos 2º e 3º Autores.
58 - Com a ajuda de um computador, também cedido pelos HUC, por movimentos do queixo, consegue exprimir no ecrã alguns sentimentos e desejos.
59 - Auferia o salário de Esc: 52.500$00 e, se estivesse ao serviço, retiraria um salário de Esc: 70.000$00 (Doc. nº 20, junto da pi).
60 - Até ao dia 11 de Julho de 1994 – data em que foi internada nos HUC – e ao longo de, sensivelmente, três anos, a A... exerceu actividade profissional por conta e em nome da "... sociedade comercial por quotas, com sede na Mealhada, onde pintava painéis artísticos. (Doc. nº 20, aqui dado por reproduzido).
61 - Tem a escolaridade obrigatória (8º ano) e ambicionava, legitimamente, progredir na carreira profissional, o que era previsto pela própria empresa onde trabalhava.
62 - Era uma mulher cheia de vida, muito bonita, lutadora, com uma sensibilidade extraordinária, um carinho e uma afeição desmesurados pelos filhos.(Doc. nº 21, junto da PI).
63 - A A... vive em casa dos pais
64 - Os seus dois filhos vivem na sua companhia durante o dia almoçando e jantando na casa dos avós, e á noite dormem na casa do pai, excepto de sexta para sábado em que ficam a dormir na casa da avó.
65 - A A... recebeu a quantia de 234.920$00 a título de subsidio por doença.
66 - Em 20 de Novembro de 1996, foi examinada pelos serviços de verificação de incapacidade permanente, em Anadia.
67 - Mercê da incapacidade detectada, foi-lhe atribuída uma pensão por invalidez, com inicio em 16 de Dezembro de 1996, no valor de 30 100$00.
68 - A partir de Janeiro de 1998 a reforma da A... foi fixada em 31 300$00.
69 - Durante o ano de 1998, a A... receberia o salário mensal de 70 000000, multiplicado por 14 vezes.
70 - A A... tem 26 anos.
71 - Para perfazer a idade de reforma, faltam-lhe 39 anos.
72 - Os pais da A..., por indicação de técnicos dos HUC, e com o objectivo de permitir a circulação da cadeira de rodas e da cama, tiveram que fazer obras de remodelação e adaptação na casa, a qual é, não obstante, propriedade exclusiva da Autora B....
73 - Alargaram as portas para 90 centímetros.
74 - Destruíram uma parede meeira entre dois quartos para ficarem com um quarto maior onde está a A....
75 - Fizeram obras de adaptação na casa de banho, e
76 - Eliminaram os degraus interiores existentes na casa.
77 - As obras acima referidas art. 107 a 111 da PI) custaram aos 2º e 3º Autores 4 000 000000, sendo 2 235 000$00 a ... e o restante a pedreiros e electricista, nos termos dos docs., nº 22 e 22-a juntos com a pi..
78 - Contraíram um empréstimo de 1.200.000$00 na Caixa Geral de Depósitos, cuja amortização ao longo de 3 anos lhes fica em 1.525.668$00, no total. (Doc. nº 23)
79 - A Caixa de Crédito Agrícola da Mealhada mutuou-1hes 2.000.000$00, por um período de 4 anos, amortizados em prestações mensais de 56.000$00, num total de 2.680.000$00. (Doc. nº 24)
80 - Por não terem rendimentos bastantes, e não gozarem portanto de crédito bancário, os 2º e 3º Autores pediram à filha de ambos, ..., e ao genro, ..., que subscrevessem os pedidos de empréstimos.
81 - Todavia as prestações mensais são suportadas na íntegra pelos 2º e 3º Autores.
82 - A Autora B..., até ao ano de 1995, prestou trabalho doméstico na casa do Sr. Prof. ..., auferindo a remuneração mensal de 70.000$00.
83 - Para além das despesas ordinárias, os pais da A..., dispendem cerca de 70.000$00 a 80.000$00 por mês em fraldas, medicamentos, alimentação, vestuário e produtos de higiene, para a filha.
84 - Alimentam, vestem, calçam, pagam as despesas da educação do ... e do ..., o que, tudo somado, ascende a 25.000$00 por mês por cada um dos netos.
85 - No ano de 1995 deixou de auferir 910.000000 (70.000$00 x 13 meses)
86 - No ano de 1996 deixou de auferir 910.000$00 (70.000000 x 13 meses)
87 - No ano de 1997 deixou de auferir 780.000$00 (70.000$00 – 10.460000 x 13 meses)
88 - Pela actividade referida no artº 129º da PI o Autor C..., perdeu em consequência cerca de 45 000$00/mês
89 - Sendo os AA. pessoas de baixa condição económica, foram obrigados a recorrer ao crédito bancário não só para pagarem as ditas obras mas também para acudirem à sobrevivência da própria família.
90 - A Autora B..., até ao ano de 1995, prestou trabalho doméstico na casa do Sr. Prof. ..., auferindo a remuneração mensal de 70 000000.
91 - A situação clínica da sua filha impediu-a de continuar a trabalhar uma vez que a A... carece diária exaustivamente dos cuidados e atenção de sua mãe.
92 - Com efeitos a partir de 1 de Janeiro de 1997, passou a receber o subsidio por assistência a 3ª pessoa no valor de 10.460$00.
93 - O Autor C..., empresário em nome individual da construção civil, mercê dos cuidados e assistência permanente de que sua filha carece, viu-se impedido de exercer a sua actividade a tempo inteiro
94 - No ano de 1996 deixou de receber cerca de 200 000$00 e no ano de 1997 cerca de 540.000$00, num total de 740.000$00.
95 - No dia 06 de Fevereiro de 1998, teve lugar, no Gabinete do CA dos HUC, uma reunião na qual participaram o seu presidente acompanhado de dois membros do CA, a Autora B... e uma cunhada, de nome ....
III. A sentença recorrida julgou improcedente a acção por considerar que face à matéria de facto dada como provada, não ficou demonstrado o nexo de causalidade entre as intervenções cirúrgicas a que a A. A... foi submetida e a paragem cárdio-respiratória que lhe provocou as lesões cerebrais e motoras que ainda hoje padece.
IIIA. Nulidade da sentença.
Alegam os recorrentes, em primeiro lugar, que “o Tribunal a quo, no não recolher os conhecimentos e as explicações técnicas do Prof. ... (médico especialista na área da cirurgia), tal como lhe fora solicitado, violou o disposto no artigo 649 do C.P. Civil e praticou omissão de pronúncia, segundo o artigo 668º, nº 1, alínea d), daí resultando a nulidade da sentença” – conclusão 22.
Vejamos.
Ocorre a nulidade prevista na alínea d), do n.º 1, do artigo 668, do C. P. Civil, quando “o juiz deixe de pronunciar-se sobre questões que devesse apreciar “(omissão de pronúncia) ou “conhece de questões que não podia tomar conhecimento “(excesso de pronúncia).
Ora, o facto de o Tribunal, pelas razões expostas na acta de fls. 287 e 288, que não foram impugnadas, ter entendido não ouvir o Prof. ... como testemunha ou perito não consubstancia, manifestamente, qualquer das nulidades da sentença previstas no artigo 668, n.º 1, do C. P. Civil, não constituindo sequer questão que, por força do n.º 2, do artigo 660, do mesmo código, houvesse que ser conhecida na sentença recorrida.
Desatende-se, assim, sem necessidade de mais considerações, a nulidade arguida na conclusão 22 das alegações de recurso.
III. B. Mérito do recurso
Os Autores fazem derivar a responsabilidade dos HUC, Réu, do facto de ter sido utilizada na intervenção cirúrgica a que a A. A... foi submetida a técnica da laparoscopia, e não a da laparotomia, que lhe provocou a ruptura da fel e subsequente infecção que motivou a segunda intervenção à qual, 48 horas depois, sobreveio a paragem cárdio respiratória de qual resultaram as lesões e sequelas permanentes que apresenta ainda hoje, tendo os médicos agido com falta de diligência e zelo exigíveis – cfr. artigos 69 a 74 da petição inicial.
Fundam o pedido no facto de os serviços do R. terem actuado com negligência e sem respeito das leges artis aquando da primeira operação, o que motivou a segunda do que decorreu a paragem cárdio respiratória causadora das lesões e danos por eles sofridos e de que pretendem ser indemnizados.
Na sentença recorrida, tendo em conta as respostas aos quesitos escreve-se :
“Há que apurar no caso "sub judice” se da factualidade apurada nos é permitido concluir, numa relação de causalidade adequada, se o estado da A... foi causado pelo facto de ter sido operada pelo método da Laparoscopia em vez de o ter sido pelo método tradicional "Laparotomia” este último defendido pela A... e que segundo ela não teria provocado o resultado danoso.
Dizem também os AA., que por causa de não ter sido utilizado este método tradicional, foi motivo da superveniência da síncope de que foi acometida.
Ora, ficou demonstrado nos autos que a A... foi operada a 15-07-94 pelo método laparoscópico. Desta intervenção surgiu uma peritonite biliar, razão porque foi reoperada no dia 23 do mesmo mês agora pelo método de laparotomia (docs. de fls. 117)
Porém, no dia 25 do mesmo mês, às 11,45 começou a sentir-se mal e de seguida foi acometida de síncope com paragem cardio-respiratória – Fls. 123 Como resultou de forma cabal da audiência de discussão e julgamento, pelo depoimento unânime da testemunhas "médicos" incluindo todos aqueles arrolados pelos AA., a ocorrência do dia 25-07-94, nenhuma relação de causalidade pode ter com a operação ocorrido no dia 15 – 07 – 94, dia em foi operada pelo método laparoscópico. Não existe explicação médica de modo a ligar esta síncope com aquela operação pois que o resultado foi absolutamente atípico. O que poderia resultar daquela primeira operação foi o que realmente sucedeu: derrame da bílis. Por isto é que houve necessidade da segunda intervenção, agora pelo método "aberto” de laparotomia. Mas também foi dito pela unanimidade dos médicos testemunhas que a síncope nada teve a ver com esta operação, tanto mais tendo o facto ocorrido quase três dias depois, encontrando – se a A... sentada e a conversar aparentemente bem disposta.”
“A responsabilidade pressupõe não só a existência de um dano mas também a culpa e a verificação de um nexo de causalidade entre o dano e a actuação culposa. E, ainda que a nossa lei civil não exija a demonstração de uma causalidade directa e imediata, é essencial que se demonstre e comprove a existência de uma causalidade mediata ou indirecta.
Os AA. não lograram demonstrar a existência de qualquer nexo causal entre as operações e o dano É aceite pela generalidade da doutrina e jurisprudência que a demonstração do nexo causal compete ao Autor.
Repete-se, não existem nos autos quaisquer elementos factuais que permitam concluir que em Julho de 1994 o processo de Laparoscopia constituía uma actividade perigosa "pela sua natureza e pela natureza dos meios utilizados" e também não lograram os autores provar o que estava vertido no quesito 8º:
Que a operação do dia 15-07-94" "Colecistectomia laparoscópica" era um método recente a raios laser"
Diversamente foi dado como provado nesse quesito que a "Colecistectomia laparoscópica" é um método que em Portugal, se iniciou em fins de 1991".
Não se tendo demonstrado o nexo causal, nem se coloca a questão do ónus da prova da culpa, que a jurisprudência e a doutrina coloca, nestes casos a cargo da entidade pública, por se reconduzir à responsabilidade civil por factos ilícitos (Cfr. Responsabilidade Médica em Portugal, Sinde Monteiro, in BMJ nº 332, pag, 21 a 79).
Em consequência, julgando não verificando um dos pressupostos da responsabilidade civil extracontratual, a sentença recorrida julgou improcedente a acção, absolvendo o R do pedido.
Diga-se desde já que a decisão recorrida, face à causa de pedir invocada pelos Autores na petição inicial, ao retirar da falta de prova do nexo de causalidade, cujo ónus impendia sobre os autores, a improcedência da acção, não merece reparo.
Na verdade, como se escreve no acordão de 20-04-2004, Proc.º n.º 982/03, “Nas acções de responsabilidade médica tem aplicação o regime geral do nosso ordenamento jurídico – art. 342º, n.º 1 C Civil - de acordo com o qual cabe à autora fazer a prova dos factos constitutivos do alegado direito à indemnização, salvo caso de presunção legal – art. 344º n.º 1 C. Civil – ou quando a parte contrária tiver culposamente tornado impossível a prova ao onerado – art. 344º, nº 2 C. Civil. (vide neste sentido, MIGUEL TEIXEIRA DE SOUSA, “Sobre o Ónus da Prova nas Acções de Responsabilidade Civil Médica”, in “Direito da Saúde e Bioética”, 1996, ed. AAFDL, pp. 130 e segs. e, entre outros, o acórdão STA de 2000.03.09 – recº nº 42 434).”
No caso em apreço, não havendo razões que, nos termos da lei, justifiquem a inversão do ónus da prova, uma vez que não há presunção legal, nem indícios de que o R. é tenha criado qualquer dificuldade à actividade probatória aos autores, o non liquet probatório – facto de não ser possível determinar a causa da paragem cárdio respiratória que provocou as lesões á A. A..., terá de resolver-se, como se fez na sentença recorrida, contra os autores.
Com vista à apreciação do presente recurso jurisidicional importa, antes de mais, fixar com clareza o respectivo âmbito.
Tal meio de impugnação visa modificar as decisões submetidas a recurso e não, propriamente, a conhecer matéria nova, isto, em obediência ao princípio da estabilidade da instância acolhido no artigo 268º do CPC, salvo se se tratar de matéria de conhecimento oficioso e não decidida com trânsito em julgado.
Esta tem sido a orientação reiteradamente afirmada por este STA - cfr., entre outros, os Acs. de 20-5-99 – Rec. 39535 e de 10-5-01 – Rec. 47173.
Ora, situando-se a questão em causa no âmbito da responsabilidade civil extracontratual por acto ilícito de um ente público, temos que esta está dependente da verificação cumulativa dos pressupostos atinentes com a ilicitude, a culpa, o dano e o nexo de causalidade.
Como se escreve no acórdão de 15-05-2003, Proc.º n.º 212/03, “A este nível, a causa de pedir consiste no facto ou conjunto de factos alegados, de que o autor pretende fazer emergir o direito que invoca – cfr., o artigo 498º do C. P. Civil. Vidé, neste sentido, em especial, os Acs. deste STA, de 28-2-89 – Rec. 26054 e de 30-4-96 – Rec. 34726.
Estamos, aqui, em face de uma causa de pedir complexa, nela se incluindo todos os já referenciados pressupostos da obrigação de indemnizar.
É sabido que a causa de pedir não consiste na enunciação de um facto jurídico em abstracto, antes se devendo traduzir no facto jurídico concreto de onde nasce o direito de que se arroga o autor.
Por outro lado, cumpre não esquecer que, como bem realça Antunes Varela, in RLJ nº 121º - 147 e ss., no plano funcional ou operacional, a causa de pedir é o elemento que, com o pedido, identifica a pretensão da parte e que, por isso, ajuda a decidir da procedência desta, designadamente, mediante a prévia averiguação da sua existência.
A nossa legislação processual consagra a teoria de substanciação, segundo a qual o objecto da acção é o pedido, definido através de certa causa de pedir.
O autor terá, logo na petição inicial, de expor os factos e as razões de direito que servem de fundamento à acção (cfr. a alínea c), do nº 1, do artigo 467º do CPC).
Em matéria de alteração da causa de pedir rege o artigo 273º do CPC.
Por força do nº 1, do preceito acabado de citar, na falta de acordo, a causa de pedir só pode ser alterada ou ampliada na réplica, se o processo a admitir, a não ser que a alteração ou ampliação seja consequência de confissão feita pelo réu e aceita pelo autor.
Neste enquadramento o Tribunal está vinculado a apurar se está ou não provada a causa de pedir que, nos termos articulados, se fixou.”
As recorrentes discordam do decidido, em síntese, nos termos seguintes :
1 – Em primeiro lugar, alegam que não foi obtido o consentimento válido da A. A..., uma vez que o teor do documento por ela assinado e donde consta o seu consentimento – cfr. ponto da especificação aditado a de fls. 286 – não era suficientemente esclarecedor e inteligível para ela, o que, em seu entender viola, entre outras, as disposições dos artigos 25º da CRP, 70º do Código Civil, 159º do Código Penal, Base XIV da Lei de Bases de Saúde (Lei n.º 48/90, de 21 de Agosto) e 38º 39º e 40º do Código Deontológico dos Médicos.
Não lhes assiste, porém, razão.
Desde logo porque não lograram provar - cfr. fls. 591 - o quesito único aditado aos questionário na acta por despacho de fls. 286 (complementado pelo despacho de fls. 301) onde se perguntava:
“A A... aquando da assinatura constante do documento referido nos factos assentes deste articulado, não foi informada, de forma inteligível para ela, do tipo de intervenção cirúrgica a que ia ser submetida (Laparoscopia) e dos riscos a ela inerentes, nomeadamente a possível ocorrência de síncope com paragem cardíaca, com evolução para uma encefalopatia anóxica e com sequelas a nível da fala, da visão, da locomoção e das faculdades mentais com o risco entre 0,1 e 1%, no mínimo?
Depois, porque, ainda que o tivessem provado, tal só teria relevância para excluir a eventual ilicitude dos agentes do R., intervenientes – artigo 340 C. Civil ; ora não se provando a causalidade entre a actuação daqueles e o dano sofrido pelos recorrentes, tal aspecto torna-se completamente irrelevante.
2 - De seguida, pondo em causa a credibilidade das testemunhas ouvidas, médicos, alegando que todos são funcionários dos HUC (R.) e apenas uma delas assistiu à operação cirúrgica do dia 15-07-94 (a primeira), insistem em afirmar que “com toda a certeza que se a 1ª intervenção, em 15.07.94, tivesse corrido bem (e não correu, como foi admitido pacificamente por todas, incluindo o próprio cirurgião chefe), a A... não teria tido qualquer paragem cárdio-respiratória.” – conclusão 21 -, acrescentando que a única testemunha médico arrolada pelos Autores, não vinculado ao R., – o Dr. ..., professor aposentado - não chegou a ser ouvido pelo Tribunal, pelo que, em seu entender, foi violado o artigo 649, do C. P. Civil.
Improcede, também a argumentação aduzida.
Na verdade, o Tribunal colectivo formou a sua convicção não só com base nos depoimentos das testemunhas mas também na “a prova documental junta aos autos, especialmente a de fls. 243 a 245, e 302 a 573” – cfr. fls. 591 a 593 – entre a qual se inclui o relatório da Ordem dos Médicos – fls. 243 - e o do Dr. ... – fls. 497.
Por outro lado, a conclusão que os recorrentes extraem do relatório de fls. 497 e seg.s de que na origem da sincope estaria uma embolia pulmonar provocada pela repermeabilização do catéter central o qual foi colocado em consequência da primeira operação (laparoscopia de que resultou o derrame da Fel“), para além do teor do relatório não a permitir, tal como demonstra a entidade recorrida a fls. 686 a 689, o certo é que tal elemento de prova foi apreciado pelo Tribunal que o teve em conta nas respostas aos quesitos formulados, contribuindo, juntamente com os restantes, para a formação da sua convicção de não considerar provado o nexo de causalidade entre os factos integrantes da causa de pedir e os danos sofridos pelos autores – cfr. respostas aos quesitos 4 a 11, fls.591 a 593.
Quanto ao facto do Prof. ... não ter sido ouvido pelo Tribunal como testemunha e ter sido indeferido o requerimento para ser ouvido como perito, tal se deveu às razões expressas na acta de fls.287 e 288, com as quais as recorrentes se conformaram pelo que sobre tal questão se formou caso julgado formal (artigo 672, C. P. Civil), sendo certo que a eventual violação do artigo 649, do C. P. Civil, integraria mera nulidade processual simples, entretanto sanada (cfr. artigos 201, n.º 1, 205 e 153, do C. P. Civil).
3 – Sustentam, ainda, os recorrentes que a negligência causal dos HUC, que permitiria a sua condenação, estaria provada com base no recurso às presunções judiciais.
“ Presunções são as ilacções que a lei ou o julgador tira de um facto conhecido para firmar um facto desconhecido” – artigo 349, do C. Civil.
Reportam-se, pois, a factos que teriam de ser alegados pelos AA, por força do princípio dispositivo consagrado no artigo 264 do C. P. Civil; isto é, estes deveriam ter invocado como causa de pedir o facto de a assistência médica ter demorado mais de cinco minutos ; só com essa alegação e prova tal facto se tornaria certo e permitiria ao Tribunal presumir que o mesmo foi causa das lesões da autora.
Ora no caso em apreço, os Autores alegaram tão só que a A. teve uma síncope, não referindo sequer o tempo que mediou entre a altura que a mesma ocorreu e a em que se iniciou a assistência médica; só desse facto, devidamente provado, é que se poderia extrair a ilacção pretendida pelos recorrentes - de que as lesões foram causadas pelo atraso na assistência médica, caso ao R. não provasse que não foi negligente, ou que tal resultado ocorreria independentemente de ter sido ou não prestada assistência imediata.
Da maneira como as recorrentes colocam a questão estaríamos face a uma presunção com base em outra presunção ; isto é, com base no resultado (lesões) presumia-se o facto causal (falta de assistência atempada) que, por sua vez assentava na existência das próprias lesões (resultado), o que o artigo 349 do C. Civil não consente.
Os factos a alegar são os que integram os termos em que se processou a assistência
médica e não a ocorrência da síncope que só por si pode não determinara lesões cerebrais, designadamente as apresentadas pela A. A....
Qualquer presunção não dispensa os beneficiários da mesma de alegarem, sempre, os factos que a integram e, na falta de norma que inverta a regra do ónus da prova, de os provarem.
Não tem, assim, cabimento a pretensão dos recorrentes de que o tribunal recorrido devia oficiosamente ampliar a base instrutória, introduzindo um quesito com vista a determinar o tempo que mediou entre a paragem respiratória da A. A... e intervenção dos agentes do R., ao abrigo do artigo 650, n.º 1, al. f), do C. P. Civil, pois tal poder dever, nos termos do artigo 264, do mesmo diploma, está dependente da alegação dos factos integrantes da causa de pedir, o que, como se viu, não aconteceu.
Acresce que a pretensão da Recorrida não era legalmente admissível, na medida em que, consubstanciando uma ilegal alteração e ampliação da causa de pedir, viola o disposto no artigo 273º do CPC.
4 – Subsidiariamente, solicitam os recorrentes que este Supremo Tribunal Administrativo, ao abrigo do n.º 4, do artigo 712, do C. P. Civil, anule a decisão recorrida e ordene a baixa do processo ao tribunal a quo a fim de ser ampliada a matéria de facto nos termos propostos em supra 3.
Tal não é, porém, admissível.
De facto, como se escreve no acórdão de 11-03-2003, Proc.º n.º 1949/02, “A deficiência a que se reporta o artigo 712.º n.º 4, tal como a obscuridade ou contradição, é relativa a pontos determinados da matéria de facto tratada na sentença e que serviram de base à respectiva prolação (conforme o n.º 1 al. a) do mesmo artigo 712.º do CPC), o que desde logo afasta a possibilidade de servir para colmatar deficiências sobre pontos de facto novos que não foram tratados na 1.ª instância nem serviram de base à sentença...
Assim, é de excluir que a deficiente organização e a falta de inclusão de factos naquela base instrutória, após o encerramento da discussão da causa em primeira instância possa ainda dar lugar a que o tribunal de recurso que possa conhecer de matéria facto em socorro da parte que fez uma negligente condução da lide venha a ordenar o alargamento da matéria de facto para que a causa ainda possa ter uma das soluções jurídicas possíveis, a que é favorável àquela parte.
Nestes termos entende-se que o recorrente não pode aproveitar o disposto no n.º 4 do artigo 712.º para remediar eventuais deficiências da organização da base factual sobre que se moveu a decisão recorrida, sendo o poder do tribunal de recurso de mandar ampliar a matéria de facto quando o considerar indispensável, limitado por aquela preclusão que opera nos processos em que é organizada uma base instrutória e é, efectuado um julgamento a que são aplicáveis as regras dos artigos 511.º e 650.º do CPC. Isto é, nestes processos a ampliação da matéria de facto apenas pode ser ordenada nos termos do artigo 712. n.º 4 do CPC sobre e dentre os factos que constavam da base instrutória tal como ela se encontra estabelecida no momento do encerramento da discussão em primeira instância.
Diferente solução deixaria sempre em aberto a resolução de uma questão que embora tendo os mais relevantes efeitos substantivos, é eminentemente processual, tendo-se estabelecido uma fase e um momento processual próprios para a sua decisão e, necessariamente, também consequências preclusivas, quando não foi objecto da apropriada conduta processual das partes no momento para tanto estabelecido pela lei de processo.”
No caso em apreço, como se viu em supra 3, a recorrente nem sequer alegou os factos referentes à matéria que agora pretende ver esclarecida, motivo por que não foi levada à base instrutória organizada pelo tribunal a quo, pretendendo por este meio suprir a omissão cometida, o que, nos termos e pelas razões constantes do aresto acabado de transcrever, não é admissível.
Improcedem, assim, todas as conclusões da alegação dos recorrentes, pelo que é de manter a decisão recorrida.
IV - Nos termos expostos, acordam em negar provimento ao recurso.
Custas pelos recorrentes, sem prejuízo do apoio judiciário.
Lisboa, 14 de Abril de 2005. – Freitas Carvalho – (relator) – Angelina Domingues – Adérito Santos.
