Art.º 8 · Decreto Legislativo Regional n.º 26/2016/A — Processo individual do utente

1 -Aquando da admissão, o utente deverá fazer-se acompanhar pelo respetivo processo onde deverão constar, obrigatoriamente, os seguintes elementos:
1. a)Proposta de admissão efetuada pelo médico psiquiatra que tenha assistido o utente, da qual constará o relatório clínico e modalidade assistencial na qual deverá ser internado/integrado;
2. b)Meios complementares de diagnóstico e terapêutica realizados, terapêutica que deverá dar continuidade até nova avaliação médica e outros elementos relevantes à continuidade de cuidados.
2 -Assim que o utente integrar uma unidade ou equipa da rede, deverá ser criado um processo individual do utente, preferencialmente, em suporte informático que inclua, para além da informação clínica, os seguintes elementos:
1. a)História clínica;
2. b)Data da admissão;
3. c)Plano terapêutico;
4. d)Diagnóstico e necessidades de intervenção;
5. e)Plano individual de intervenção (PII);
6. f)Datas de transição entre modalidades de assistência, quando aplicável, e identificação do(s) motivo(s);
7. g)Registo e avaliação da situação clínica e das intervenções terapêuticas;
8. h)Informação da alta (nota de alta);
9. i)Consentimento Informado;
10. j)Exemplar do contrato de prestação de serviços entre o utente ou seu representante e a unidade/equipa prestadora de cuidados.

Artigo 8.º — Processo individual do utente