É obrigatória, em cada unidade e equipa, a existência de um processo individual do utente, que contém:
- a)Identificação do utente;
- b)Data de admissão;
- c)Plano individual de intervenção (PII);
- d)Identificação dos familiares, representante legal ou do cuidador informal;
- e)Proposta de referenciação e prescrição clínica;
- f)Identificação do terapeuta de referência e ou médico assistente, para a população adulta e identificação do serviço que sinalizou o caso, do pedopsiquiatra assistente e do técnico de referência, com explicitação dos contactos, para a infância e adolescência;
- g)Cópia do termo de aceitação do programa de reabilitação;
- h)Documento de consentimento informado para actos médicos subscrito pelo utente, quando com idade igual ou superior a 16 anos e pelo seu representante legal;
- i)Registos de avaliação e alterações ao plano individual de intervenção;
- j)Data de saída para o domicílio ou de transição para outra estrutura de cuidados;
- l)Cópia da aceitação do termo de pagamento;
- m)Exemplar do contrato de prestação de serviços.